Зінчук О.М., Залужна Ж.А., Гайдук І.Б. та інш. Випадок природженого вісцерального лейшманіозу.

Лікарська справа. – 2005. – № 7. – С. 56–59.

Інтенсифікація міжнародних контактів, міграційні процеси, туризм збільшують ризик виникнення і поширення рідкісних для східноєвропейського регіону інфекційних хвороб, в тому числі ендемічних для субтропічної й тропічної зони. Щороку в Україні реєструються завезені випадки малярії, серед них і тропічної.

Вісцеральний лейшманіоз (ВЛ) є ендемічним паразитозом, який широко розповсюджений у багатьох субтропічних і тропічних країнах. За даними ВООЗ щороку у світі реєструється 500 тис нових випадків ВЛ [19]. Ряд європейських країн середземноморського регіону (Мальта, Іспанія, Італія, Греція та ін.) є високоендемічними з лейшманіозу. У цих країнах щороку реєструється близько 1000 нових випадків захворювання, спричиненого підвидом Leishmania infantum (середземноморсько-середньоазіатський, або дитячий ВЛ) [7; 8; 14; 19]. Випадки ВЛ, спричиненого цим збудником, характеризуються особливо злоякісним прогресуючим перебігом, головно у дітей раннього віку, і при відсутності адекватної протипаразитарної терапії завжди мають летальне завершення.

В ендемічних регіонах переносниками хвороба є москіти, проте відомі й інші шляхи передачі, які мають незрівнянно менше значення – зараження при медичних маніпуляціях, переливання крові, трансплантація органів, статевий шлях. Причому випадки лейшманіозу з такими епідеміологічними закономірностями можуть реєструватися і на неендемічних територіях. Можлива передача хвороби і від матері до дитини, проте випадки уродженого ВЛ є надзвичайно рідкісними. На сьогоднішній день у світі відомо лише про 10 таких випадків. Кожен з них є унікальним і детально описаним у науковій літературі.

У 2005 році ми спостерігали випадок уродженого ВЛ у 7-місячної дитини. Хлопчик поступив 10.02.05 в інфекційне відділення інфекційної клінічної лікарні м. Львова у важкому стані з гарячкою до 39,5° С, гепатоспленомегалією, вираженою анемією.

З анамнезу відомо, що дитина народилася у м. Львові вчасно, з масою тіла 2800 грам (проведено кесарський розтин). Невдовзі після народження спостерігалися періодичні невмотивовані підйоми температури тіла. З огляду на гарячку, гепатоспленомегалію 07.02.05 дитина з підозрою на гостру лейкемію госпіталізована в гематологічну клініку, де стан було розцінено як тяжкий – спостерігалася гектична гарячка, виражені симптоми анемії, поодинокі екхімози на шкірі нижніх кінцівок, печінка +3 см, селезінка +10 см. Загальний аналіз крові: ер. 2,03 х 1012/л, ретикулоц. 6 ‰, Hb 44 г/л, лейк. 5,8 х 109/л, мієлоц. 1 %, п. 28 %, с. 1 %, л. 67 %, м. 3, тромбоц. 25 х 109/л, ШОЕ 60 мм/год. Виявлена виражена диспротеїнемія: заг. білок 60 г/л, альб. 35,3 %, глоб. 64,7 % (α1 8,7%, α2 12,8 %, β 11,6 %, γ 31,6 %). Призначено лікування антибіотиками (цефтриаксон, амоксиклав), проводилися інфузії еритроцитарної маси. Незважаючи на лікування, гіпертермія утримувалася. З метою підтвердження гематологічної патології зроблено стернальну пункцію (08.02.05): в пунктаті кісткового мозку ознак гострої лейкемії не виявлено, проте ідентифіковано амастиготи Leishmania infantum.

Для подальшого лікування дитина переведена в інфекційну клініку, де призначено специфічне лікування ВЛ – пентостам протягом 20 діб. Препарат переносився дитиною добре без будь-якої побічної дії. Позитивний клінічний ефект з’явився на третю добу, а з четвертого дня специфічної терапії температура нормалізувалася. Проводилася патогенетична терапія: інфузії розчинів глюкози, альбуміну, еритроцитарної маси, а також десенсибілізуючі препарати. Виписано дитину із стаціонару через 6 тижнів лікування в задовільному стані. У даний час хлопчик розвивається нормально і знаходиться під спостереженням інфекціоністів.

Оскільки дитина ніколи не виїжджала за межі м. Львова, трансмісивний шлях передачі лейшманіозу (через укус москітів) виключався. Установлено, що мати дитини під час вагітності тривалий час перебувала в Іспанії, де працювала по найму. Через місяць після народження дитини у матері з’явилася гарячка до 39–40°С, виявлено спленомегалію. Стан хворої було трактовано як післяродове гнійно-септичне захворювання, проте проведена антибіотикотерапія не дала позитивного результату. Подальше обстеження матері проводилося в Іспанії, де у хворої було діагностовано ВЛ, спричинений збудником Leishmania infantum. Лікування проводилося ліпосомальним амфотерицином В. Наступило повне одужання. Зазначені анамнестичні дані допомогли діагностувати уроджений ВЛ у дитини.

Перший випадок уродженого ВЛ у 10-місячної дитини з Індії описаний у 1926 році [9]. Протягом XX сторіччя описано ще 9 випадків [1; 2; 4; 5; 10; 11; 12; 16; 20], особливості перебігу яких наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Відомі науці випадки природженого ВЛ.

Автор Країна Рік Симптоматика Лікування Завершення
Low [9] Індія 1926 у 2 тиж. судоми, поганий апетит; у 7 тиж. болі в животі, діарея, затримка росту; у 10 міс. втрата ваги, гарячка, спленомегалія Стибатин Виздоровлення
Banerji [1] Індія 1955 у 6 міс. гарячка, гепатоспленомегалія Стибатин Виздоровлення
Blanc [2] Франція 1984 у 7 міс. гарячка, втрата ваги, жовтяниця, гепатоспленомегалія, аденопатія Глюкантим (глюкамін антимонат) Виздоровлення
Mittal [11] Індія 1987 у 7 міс. гарячка, кашель, гепатоспленомегалія Глюкантим Виздоровлення
Nyakundi [12] Кенія 1988 передчасні роди в 6 міс., у 4 міс. пневмонія, уроінфекція Пентостам (стибоглюконат натрію) Немає даних
Yadav [20] Індія 1989 у 3 міс. гарячка, діарея; у 10 міс. гарячка, гепатоспленомегалія, дистрофія Глюкантим Виздоровлення
El-Toum [5] Судан 1992 у 7 міс. гарячка, кашель, гепатоспленомегалія Пентостам Смерть
Elamin [4] Судан 1992 у 4 тиж. гарячка гепатоспленомегалія, дистрофія Пентостам Смерть
Meinecke [10] Німеччина 1995 у 12 міс. поганий апетит, втрата ваги; у 15 міс. гарячка, кашель, лімфаденопатія, жовтяниця, гепатоспленомегалія Пентостам Виздоровлення
Sharma [16] Індія 1996 у 18 міс. втрата ваги, анемія, спленомегалія Немає даних Виздоровлення
Наш випадок Україна 2005 у 3 міс періодично невмотивована гіпертермія; у 7 міс. гектична гарячка, гепатоспленомегалія, анемія Пентостам Виздоровлення

Примітка: в таблиці частково використані матеріали Meinecke С.К. et al (1999).

Незважаючи на широке поширення безсимптомних форм ВЛ серед дорослих (за даними ВООЗ співвідношення безсимптомних і маніфестних форм становить 5 : 1) [19], у більшості вищенаведених випадків під час вагітності у майбутніх матерів була виявлена маніфестна форма ВЛ. Тільки у двох матерів спостерігався безсимптомний перебіг хвороби [10; 16]. Під час вагітності можливі зрушення клітинного й гуморального імунітету, які сприяють активації інфекційного процесу [18] і підвищенню ризику передачі інфекції до дитини, що, очевидно, відбулося і у нашому випадку. Потребує уточнення механізм передачі інфекції при уродженому ВЛ. Трансплацентарний шлях малоймовірний, що підтверджують дослідження, проведені в Судані, – після перерваної вагітності хворої на ВЛ жінки у 5-місячному плоді не знайдено лейшманій, тоді як у плаценті виявлено амастиготи у великій кількості [5]. Очевидно, що передача інфекції відбувається інтранатально через кров матері.

Меглюміну антимонат і натрію стибоглюконат (пентостам) у 80–90-х роках використовувалися як традиційні протипаразитарні препарати для лікування ВЛ. Однак, поява резистентних штамів, а також порівняно висока частота несприятливої побічної дії цих препаратів обмежили їх використання. На сьогодні препаратом вибору для лікування ВЛ як у дорослих, так і дітей є ліпосомальний амфотерицин В (амбізом) [3; 15; 17], який на відміну від звичайного амфотерицину В має більшу ефективність, меншу токсичність і позбавлений тератогенного впливу, а тому рекомендований також і для лікування ВЛ у вагітних [6; 13], що дозволяє надійно попереджувати уроджений ВЛ.

Висновки

  1. ВЛ повинен підозрюватися у пацієнтів з симптомами гарячки, спленомегалії, панцитопенії.
  2. Ефективним методом профілактики уродженого ВЛ є своєчасне виявлення (в тому числі субклінічних форм) і адекватне лікування ВЛ у вагітних.

Використана література

  1. Banerji D. Possible congenial infection of kala-azar // J. Indian Med. Assoc. – 1955. – V. 24. P. 433–435.
  2. Blanc C., Robert A. Cinquiиme observation de kala-azar congйnital // La Presse Mйdicale. – 1984. – V. 13. – P. 1751.
  3. Davidson R. N., di Martino L., Gradoni L. et al. Short-course treatment of visceral leishmaniasis with liposomal amphotericin B (Ambisome) // Clin. Inf. Diseases. – 1996. – V. 22. – P. 938–942.
  4. Elamin A., Omer M. Visceral leishmaniasis in a 6-week-old infant: possible congenital transmission // Trop. Doct. – 1992. – V. 22. – P. 133–135.
  5. El-Toum I.A., Zijlstra E.E., Ali M.S. Congenital kala-azar and leishmaniasis in the placenta // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 1992. – V. 46. – P. 57–62.
  6. Figueiró-Filho E.A., Duarte G., El-Beitune P. et al. Visceral leishmaniasis (kala-azar) and pregnancy // Inf. Diseases in Obstetrics & Gynecology. – 2004. – V. 12. – P. 31–40.
  7. Gradoni L., Pizzuti R., Scalone, A. et al. Recrudescence of visceral leishmaniasis unrelated to HIV infection in the Campania region of Italy // Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. – 1996. – V. 90. – P. 234–235.
  8. Hernandez-Perez J., Yebra-Bango M., Jimenez-Martinez E. et al. Visceral leishma-niasis (kala-azar) in solid organ transplantation: report of five cases and review // Clinical Infectious Diseases. – 1999. – V. 29. – P. 918–921.
  9. Low G.C., Cooke W.E. A congenial infection of kala azar // Lancet. – 1926. – V. 2. – P. 1209–1211.
  10. Meinecke C.K., Schottelius J., Oskam L et al Congenital transmission of visceral leishmaniasis (kala-azar) from an asymptomatic mother to her child // Pediatrics. – 1999. – V. 104, No. 5. – P. 65.
  11. Mittal V., Sehgal S., Yadav T.P., Singh V.K. Congenital transmission of kala-azar // J. Commun. Dis. – 1987. – V. 19. – P. 184 –185.
  12. Nyakundi P.M., Muigai R., Were J. et al Congenital visceral leishmaniasis: case report // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 1988. – V. 82. – P. 564.
  13. Pagliano P., Carannante N., Rossi M. et al. Visceral leishmaniasis in pregnancy: a case series and a systematic review of the literature // J. Antimicrobial Chemotherapy. – 2005. – V. 55, No 2. – P. 229–233.
  14. Pagliano P., Rossi M., Rescigno C et al. Mediterranean visceral leishmaniasis in HIV-negative adults: a retrospective analysis of 64 consecutive cases (1995–2001) // J. Antimicr. Chemother. – 2003. – V. 52. – P. 264–268.
  15. Seaman J., Boer C., Wilkinson R. et al. Liposomal amphotericin B (Ambisome) in the treatment of complicated kala-azar under field conditions // Clin. Inf. Diseases. – 1995. – V. 21. – P. 188–193.
  16. Sharma R., Bahl L., Goel A. Congenital kala-azar: a case report // J. Commun. Dis. – 1996. V. 28. – P. 59–61.
  17. Sundar S., Jha T.K., Thakur C.P. et al. Low-dose liposomal amphotericin B in refractory Indian visceral leishmaniasis: a multicenter study // Am. J. Trop. Med. and Hyg. – 2002. – V. 66. – P. 143–146.
  18. Wegmann T.G., Lin H., Guilbert L.J., Mosmann T.R. Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is successful pregnancy a TH2 phenomenon? // Immunol. Today – 1993. – V. 14. – P. 353–356
  19. World Health Organization // The fight against leishmaniasis. Report of a WHO committee experts. – 1990. – Technical genes No. 793.
  20. Yadav T.P., Gupta H., Satteya U. et al Congenital kala-azar // Ann. Trop. Med. Parasitol. – 1989. – V. 83. – P. 535–537.