Зінчук О.М. Ураження шкіри на ранній стадії Лайм-бореліозу.

Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології – 2006. – Випуск 4–5 (73–74). – С. 290–297.

Лайм-бореліоз (ЛБ) – найпоширеніша трансмісивна інфекційна хвороба країн помірного кліматичного поясу, яка переноситься кліщами і є серйозною медичною проблемою з огляду на можливість ураження багатьох органів і систем, несприятливого перебігу у вигляді гострих та хронічних уражень шкіри, нервової системи, опорно-рухового апарату та серця. [2; 1; 9]. В останнє десятиріччя захворюваність на ЛБ невпинно зростає як в Україні в цілому, так і у Львівській області зокрема, а тому ця ендемічна зоонозна хвороба стала предметом неухильної уваги дослідників.

Відповідно до сучасних уявлень, у перебігу бореліозного інфекційного процесу можна умовно виділити ряд стадії [3; 4; 5; 7]. Стадія ранніх локалізованих уражень починається в терміни від 3 до 30 днів після присмоктування іксодового кліща і найчастіше характеризується грипоподібним синдромом і шкірними проявами на місці укусу кліща у вигляді мігруючої еритеми (МЕ), яка є патогномонічним симптомом при ЛБ. Друга стадія починається через декілька тижнів, або навіть й місяців після появи МЕ і є стадією дисемінації борелій. Саме на цій стадії можливі шкірні ураження у вигляді вторинної мігруючої еритеми, лімфоцитоми, а також ураження нервової системи, серця, суглобів, очей.

Дослідження, які проведені в 90-х роках свідчать, що борелії, виявлені в різних нозоареалах, відрізняються нуклеотидними послідовностями ДНК, а спричинені ними хвороби мають свої клінічні особливості [6; 8; 10]. Так, клінічною особливістю ЛБ у Північній Америці є часте ураження суглобів, тоді як на Євразійському континенті  – ураження шкіри і нервової системи, причому характер уражень великою мірою залежить від географічного розташування ландшафтних зон і ензоотичних територій.

Метою дослідження було виявлення особливостей ураження шкіри у хворих на ранній ЛБ за умов західного регіону України.

Матеріали і методи

Під спостереженням знаходилися 183 хворих на ЛБ віком від 15 до 81 років (середній вік 45,30±1,13 років). Вікова структура хворих була наступною: 15–19 років – 10 хворих; 20–29 р. – 27; 30–39 р. – 22; 40–49 р. – 51; 50–59 р. – 41; 60 і більше років – 32 хворих. Серед захворілих було 68 чоловіків і 115 жінок. Діагноз ЛБ був підтверджений анамнестичними і клінічними даними. Для специфічного підтвердження діагнозу проводилося визначення IgM і (або) IgG в ІФА. Використовувалися тест-системи “Боррелиоз-ИФА” науково-виробничої фірми “Omnix”  (СПБ, Росія), “Lyme-Best” ЗАО “Vector-Best” (Новосибірськ, Росія) та “Lyme IgG ELISA” фірми “Diagnostic Automation Inc” (США). З протимікробних препаратів призначалися доксициклін, амоксицилін, або цефтриаксон.

При первинному огляді оцінювалися характер провідного синдрому, важкість перебігу, а також стадія ЛБ. Стадія ранньої локалізованої інфекції характеризувалася наявністю МЕ при відсутності ознак дисемінації. Оцінювалися розміри, локалізація і характер МЕ, наявність регіонарного лімфаденіту. Стадія дисемінації підтверджувалася ураженням інших органів та систем, що свідчило про генералізацію інфекційного процесу – виявлялися вторинна еритема, гепатит, полірадикулонейропатія та інші ураження нервової системи, артрити раннього періоду, увеїти.

Результати досліджень та їх обговорення

Із 183 пацієнтів, які були під спостереженням, підтвердили факт присмоктування кліща 142 (77,6 %). Найчастіше зараження відбувалось при відвідуванні лісу – 95 хворих (66,9 %), на дачах, присадибних ділянках і городах – 31 (21,8 %), у міських парках – 14 хворих (9,9 %). 26 пацієнтів із 183 (14,2 %) заперечували присмоктування кліщів, однак хворобу пов’язували з відвідуванням лісу.

Інфікування відбувалися в період з квітня по листопад, переважно з червня по серпень (61,9 % всіх заражень), що відповідає біології переносника хвороби.

Найвагомішою клінічною ознакою, на якій базувалася діагностика ЛБ, була МЕ, яка нами виявлена у 164 хворих із 183, що склало 89,6 %. Тривалість інкубаційного періоду (від присмоктування кліща до появи еритеми) склала в середньому 16,27±1,67 дня. Захворюваність мала сезонний характер. З врахуванням інкубаційного періоду хвороби МЕ виникала з квітня по листопад. Найчастіше хворі виявляли у себе МЕ в червні–жовтні.

Середні розміри еритеми при поступленні в стаціонар були 19,1±1,58 см (найменший розмір – 4 см, найбільший – 60 см). Переважно еритема локалізувалася на нижніх кінцівках – у 91 хворого, що становило 55,5 % (таблиця 1). Присмоктування кліща в ділянці підколінної ямки відбулося у 33 пацієнтів, в стегно – у 31, в гомілку – у 22 і у стопу – 5 пацієнтів. Еритема супроводжувалася свербінням у 85 (51,8 %) пацієнтів, незначною локальною болючістю пекучого характеру з поколюванням – у 52 (31,7 %). Часто еритема була хворими побачена випадково.

Таблиця 1. Локалізація мігруючої еритеми у хворих на ЛБ.

Ділянка тіла

Кількість хворих з МЕ

%

Підколінна ямка

33

20,1

Стегно

31

18,9

Гомілка

22

13,5

Живіт

11

6,7

Груди

11

6,7

Плече

10

6,1

Пахвова ділянка

6

3,7

Пахвинна ділянка

6

3,7

Сідниці

6

3,7

Поперекова ділянка

6

3,7

Бокова частина тулуба

5

3,0

Передпліччя

5

3,0

Стопа

5

3,0

Голова і шия

3

1,8

Спина

3

1,8

Кисть

1

0,6

Ураження шкіри мало тенденцію до швидкого ексцентричного поширення і було гострозапального характеру. В міру периферичного росту серединна частина еритеми поступово ставала червоно-синюшного забарвлення, а через 2-3 тижні поступово набирала вигляду здорової шкіри. МЕ була кільцевидною у 85 пацієнтів (51,8 %), з них у 12 (7,3 %) хворих спостерігалось два концентричні кільця (“бичаче око”). У випадку великих розмірів кільця на тілі пацієнта можна було побачити смуги, що нагадували “удари батога” (якщо еритема була на тулубі), або у вигляді “манжетки” (якщо еритема локалізувалася на кінцівках). У 79 пацієнтів (48,2 %) еритема була суцільною гомогенною червоного кольору, часто з ціанотичним відтінком без просвітлення в центрі.

МЕ супроводжувалась інтоксикаційним синдромом різної вираженості у 34 пацієнтів (20,7 %), причому у 26 з них температура тіла була субфебрильною, ще у 6 пацієнтів піднімалася вище 38ºС і була вищою 39ºС у двох хворих. Гарячка у більшості хворих супроводжувалась незначною слабкістю (88,2 %), помірним болем голови (35,3 %) і артральгіями (17,6 %). Артральгії були помірного характеру і не супроводжувались запальною реакцією і набряком. Регіонарна лімфаденопатія виявлена у 14 пацієнтів з МЕ (8,5 %). У 3-х пацієнтів (1,8 %) з МЕ на тлі гострого перебігу хвороби загострилася супутня серцево-судинна патологія у вигляді підйому артеріального тиску до високого рівня, болів у ділянці серця без характерних для бореліозу змін на ЕКГ.

У гемограмі хворих з МЕ виявлені зміни наступного характеру: анемія – у 18 хворих (11 %), лейкоцитоз (від 9 до 13 х 109/л) – у 14 (8,5 %) і лейкопенія (від 2,8 до 3,9 х 109/л) – у 21 хворого (12,8 %).

Після комплексного лікування з включенням антибіотиків спостерігався зворотній розвиток еритеми з 3–4 дня, яка зникала в середньому на 9,2±3,18 день (найкоротший термін 3 дні, найдовший 32 дні). На місці еритема, в міру регресування запальних змін, у 39 хворих з’являлася ціанотичність (23,8 %), дрібнопластинчате злущування – у 28 (17,1 %) і пігментація – у 16 (9,8 %) хворих. Нами не виявлено суттєвих відмінностей ефективності лікування при застосуванні доксицикліну, амоксициліну і цефтриаксону.

У 38 пацієнтів на 2–3 тижні від появи еритеми виявлялись ознаки дисемінації інфекції (23,2 %). Так, вогнища вторинної еритема виявлено у 13 хворих (7,9 %), Лайм-гепатит – у 18 (11 %), ураження нервової системи – у 17 (10,4 %, з них полірадикулонейропатія – 9, полінейропатія – 4, мононеврит, асоційований з місцем присмоктування кліща – 2, менінгіт – 2), увеїт – у 3 (1,8 %) і Лайм-кардит – у 2 (1,2 %) хворих. Вторинна еритема характеризувалася появою найчастіше 2-3 еритематозних елементів, які виникали на віддалених від місця присмоктування кліща частинах тіла і за розмірами були дещо меншими.

У 10 пацієнтів (6,1 %) ознаки дисемінації інфекції були поєднані. Найчастіше на тлі вторинної мігруючої еритеми виникали полірадикулонейропатії, або Лайм-гепатит. Наводимо клінічний випадок поєднання вторинної еритеми і гострої полірадикулонейропатії:

Хвора Ш., 71 рік 17.06.2006 року після відвідування лісу помітила присмоктування кліща на шкірі медіальної поверхні правого стегна. Кліща видалила самостійно. Через 5 діб на місці присмоктування кліща з’явилась суцільна гомогенна еритема діаметром 9 см. За медичною допомогою не зверталася. 20.07 хвору почали турбувати інтенсивні болі в попереку пекучого характеру, які посилювалися при рухах, з’явилося оніміння стоп і парестезії в ділянках гомілок і стоп обох ніг, більше лівої. Хвора приймала анальгін і парацетамол, проте болі не зменшувалися. У цей же час хвора помітила вогнище еритеми на шкірі передньої поверхні лівого стегна діаметром 7 см. Госпіталізована в неврологічне відділення, де поставлено діагноз гострий попереково-крижовий радикуліт. Вогнища еритеми на тілі розцінено як прояви алергічного дерматиту. Призначено протизапальну і десенсибілізуючу терапію (диклофенак, моваліс, баралгін, лоратадин), проте інтенсивні болі утримувалися. З огляду на факт присмоктування кліща запрошений на консультацію інфекціоніст, який з діагнозом Лайм-бореліоз госпіталізував хвору в інфекційний стаціонар. На правому стегні виявлено еритему діаметром 12 см та два вогнища вторинної еритеми на лівому стегні – 8 та 6 см. Хвору продовжували турбувати інтенсивні болі в попереку. Гемограма: Ер. 4,3 х 1012/л, Нв 136 г/л, Л. 5,4 х 109/л, е. 1, п. 12, с. 62, лімф. 31, мон. 4, ШОЕ 16 мм/год, Тр. 192 х 106/л. Призначено доксициклін по 0,1 г два рази на добу 14 діб. На третій день терапії болі в попереку зменшилися, а ще через два дні зникли повністю. Вогнища еритеми зникли на 12 день антибіотикотерапії. Розлади чутливості на нижніх кінцівках утримувалися протягом 3 тижнів. В ІФА виявлено протибореліозні антитіла класу IgM (ОЩ 0,825/0,211). Заключний діагноз: Лайм-бореліоз, гостра еритемна форма. Стадія дисемінації. Вторинна еритема. Гостра полірадикулонейропатія.

У наведеному клінічному випадку нозологічний діагноз був поставлений із запізненням, що стало причиною невчасного лікування.

Підтвердити діагноз ЛБ за допомогою виявлення протибореліозних IgM і (або) IgG вдалось у 106 пацієнтів з МЕ (64,7 %). У 34 хворих (20,7 %) серологічні дослідження не проводились з огляду на незаперечні дані епіданамнезу, а також типовий характер і локалізацію МЕ.

Для виявлення характеру гуморальної відповіді до борелій ми аналізували рівень протибореліозних антитіл у хворих з МЕ в динаміці протягом перших 3 місяців від початку хвороби, що відповідало тривалості стадій ранньої локалізованої і дисемінованої інфекції. Нам не вдалося виявити діагностичні титри протибореліозних антитіл IgM і (або) IgG протягом цього терміну у 24 пацієнтів (14,6 %).  Попередні дані свідчать, що перебіг еритемних форм ЛБ є тривалішим у серонегативних хворих, а також  при недостатній і сповільненій гуморальній відповіді до борелій.

Висновки

  1. Мігруюча еритема виявлена у 89,6 % хворих на ЛБ.
  2. У 23,2 % хворих з мігруючою еритемою виявлено явища дисемінації інфекції, причому у 6,1 % ознаки дисемінації були поєднані.
  3. У 14,6 % хворих з мігруючою еритемою в перші 3 міс хвороби не виявлені діагностичні титри протибореліозних антитіл IgM і (або) IgG.

Література

  1. Воробьева Н.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // Рос. мед. журн. – 2000. – № 6. – С. 33–38.
  2. Антонов В.С., Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Куликов В.Н. Проблемы диагностики и лечения Лайм-боррелиоза // Сучасні інфекції. – 2000. – № 1. – С. 51–57.
  3. Лесняк О.М., Беликов Е.С. О классификации Лайм-боррелиоза // Терапевт. арх. – 1995. – Т. 67, № 11. – С. 49-51.
  4. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Рекомендации для врачей.– Санкт-Петербург, 2000. – 33 с.
  5. Lyme Borreliosis and Tick-Borne Encephalitis / Eds. Oschmann P., Kraiczy P. et al. – Bremen, 1999. – 144 p.
  6. Lebech A.M. Polymerase chain reaction in diagnosis of Borrelia burgdorferi infections and studies on taxonomic classification // APMIS Suppl. – 2002. – V. 105. – P. 1–40
  7. Melski J.W. Lyme borreliosis // Semin. Cutan. Med. Surg.  – 2000. – V. 19, N 1. – P. 10–18.
  8. Robertson J., Guy E., Andrews N. et al. A European multicenter study of immunoblotting in serodiagnosis of Lyme borreliosis // J. Clin. Microbiol. – 2000. – V. 38. – P. 2097–2102.
  9. Steere A.C., Coburn J., Glickstein L. The emergence of Lyme disease // J. Clin. Invest. – 2004. – V. 113. – P. 1093–1101.
  10. Stanczak J., Kubica-Biernat B., Racewicz M. et al. Detection of three genospecies of Borrelia burgdorferi sensu lato in Ixodes ricinus ticks collected in different regions of Poland // Int. J. Med. Microbiol. – 2000. – V. 290, N 6. – P. 559–566.