Грицко Р.Ю., Чорновіл А.В. Синдром жовтяниці у вагітних.

Acta medica leopoliensia. Львівський медичний часопис – 2010, Vol. 16. – № 3, том XVI. – С. 79–88.

Жовтяниці, під час вагітністі, є проявом жирового гепатозу вагітних (синдром Шихана), холестатичної жовтяниці вагітних, раннього та пізнього гестозу, HELLP-синдрому. У частині випадків розвитку жовтяниці у вагітних жінок сприяють відносна нестача білка (“транспортна” гіпербілірубінемія) та порушення еритропоезу внаслідок дефіциту антианемічних факторів (шунтова гіпербілірубінемія). Загальні відомості про походження жовтяниць та особливості їх патогензу наведені у таблиці 1 [1].

Таблиця 1. Жовтяниці під час вагітності

Форма патології вагітності, синдром, стан Характер гіпербілірубінемії

Провідна причина жовтяниці

Патогенетичний механізм

Жировий гепатоз вагітних (синдром Шихана)

Змішана; з переважанням прямої фракції білірубіну

Дрібно-краплинне ожиріння печінки

Множинне руйнування мітохондрій з порушенням жирового та вуглеводного обмінів; метаболічні розлади у системі “мати-плід”

Холестатична жовтяниця вагітних

Холестатична; пряма

Недостатність гепатоцитної екскреції

Високий вміст прогестерону із посиленням синтезу холестерину сприяють зменшенню проникливості біліарної мембрани гепатоциту та згущенню жовчі; регургітація

Ранній гестоз (надмірне блювання вагітних жінок)

Змішана; незначна або помірна

Ураження гепатоцитів

Порушення нейрогуморальної регуляції жовчовиділення, білкове голодування і токсичний гемоліз

Пізній гестоз

Змішана; незначна або помірна

Ураження гепатоцитів

Недостатність захоплення і екскреції білірубіну через ураження мембран, судинно-реологічні розлади, дисиміноване внутрішньосудинне фібриноутворення.

HELLP – синдром (гемоліз, гіперферментемія, тромбоцитопенія)

Гемолітична; непряма (може бути комбінована, але із значним переважанням непрямого білірубіну)

Інтенсивний гемоліз еритроцитів

Глибокі метаболічні розлади, поліорганна функціональна недостатність, зумовлена забезпеченням потреб плоду; внутрішньосудинна коагуляція; автоімунні процеси

Відносна нестача білка у вагітних

Шунтова; непряма

Порушення плазмового транспорту білірубіну

Підвищення вмісту білірубіну через недостатність білірубіно-альбумінового комплексу

Стадія перебудови кровотворення плоду з ембріонального на нормобластне

Шунтова; непряма

Руйнування клітин еритропоетичного ряду

Неефективність еритропоезу внаслідок дефіциту антианемічних факторів, зокрема вітаміну В12 та фолієвої кислоти

Жировий гепатоз вагітних (син.: синдром Шихана, гостра жирова печінка вагітних) – рідкісна форма пізнього гестозу з бурхливим розвитком печінкової недостатності та нефропатією, що за особливостями клінічної картини подібна до швидко прогресуючого вірусного гепатиту В з тяжким перебігом та високою летальністю. Перший детальний опис хвороби зробив Sheehan (1940).

Етіологія вивчена недостатньо; оскільки хвороба виникає лише у вагітних, то її пов’язують із гормонально-метаболічними розладами у системі мати-плід.

Патогенез хвороби. Належить до хвороб з групи системних мітохондріальних цитопатій [11], пов’язаний із ензимопатією, що призводить до глибоких порушень жирового обміну. Страждає також процес окислення вуглеводів та частини амінокислот. Разом із фософорилюванням порушується синтез компонентів, необхідних для нормального функціонування органел. Порушенням циклу Кребса пояснюють гіпоглікемію та підвищення рівня аміаку в крові.

Глибокі ураження жирового обміну в плода пояснюють гетерозиготністю матері за геном, що контролює синтез дегідрогенази, необхідної для окислення жирних кислот.

Ушкодженню мітохондрій сприяють й інші фактори. Серед них інфекції, токсичний вплив деяких медикаментів (тетрациклін, ацедипрол, аналоги нуклеозидів та ін.), нестача білка. Має значення і те, що вагітність сама по собі створює значне навантаження на мітохондрії. Самостійне значення можуть мати імунологічні фактори.

Патоморфологічні ознаки вказують на дифузне ожиріння печінки (дрібнозерниста жирова дистрофія гепатоцитів без ознак некрозу та запалення). Гістохімічно в гепатоцитах виявляють накопичення тригліцеридів. Характерні також жирова інфільтрація нирок та підшлункової залози [12].

Клініка. Ознаки хвороби з’являються в останні тижні вагітності, розв’язка, за даними К.А. Мартинова, Н.А. Фарбера [13], наступає на 32–35 тижнях вагітності. Характеризується важким перебігом зі значною інтоксикацією і порушенням багатьох функцій печінки. Починається здебільшого гостро. Виникають загальна слабість, біль голови, часто задишка, біль у животі, переважно в ділянці правого підребер’я. Температура тіла зазвичай не змінюється. На розвиток гестозу в цей час вказують ознаки нефропатії: протеїнурія, олігурія, поява набряків, спершу на ногах, пізніше на обличчі, тулубі. Може бути артеріальна гіпертонія. Нефропатія первинна, есенціальна.

Характерні також диспепсичні прояви у вигляді нудоти, блювання, зниження апетиту. Типовим є поява печії, зумовленої розвитком виразок у стравоході та шлунку [14]. Печія виникає з перших днів хвороби, часто нестерпна, посилюється з їжею, навіть після ковтка води.

Після початкового періоду хвороби, що триває кілька тижнів, з’являється жовтяниця. Зазвичай вона інтенсивна, хоч може бути і помірною. Гіпербілірубінемія змішана, з переважанням прямої фракції пігменту. З розвитком жовтяниці стан хворої значно погіршується: посилюється інтоксикація, виникають різноманітні метаболічні розлади. У частини хворих – некорегована гіпоглікемія, енцефалопатія, з’являються ознаки портальної гіпертензії, може виникати асцит. Через недостатність біосинтезу факторів зсідання крові розвивається геморагічний синдром. Може підвищуватись активність АлАТ, що ускладнює диференціацію з вірусними гепатитами. Ниркова недостатність посилюється, у частини хворих – уремія.

Для енцефалопатії характерний сопор, який періодично посилюється та зменшується. Стійкої втрати свідомості, як при печінковій енцефалопатії внаслідок вірусних гепатитів, зазвичай не буває.

У розпалі хвороби може наступити смерть плоду. Після його загибелі або після пологів виникає ДВЗ-синдром з розвитком коагулопатії споживання і вторинного фібринолізу. Виникають або посилюються кровотечі з вен стравоходу, шлунково-кишкового тракту, матки.

У гемограмі: нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія. Синтез білків порушений: виникають диспротеїнемія, гіпоальбумінемія, зменшується протромбіновий час плазми, порушується утворення ендогенного тромбопластину, подовжується час зсідання крові, знижується рівень плазміногену.

Синдром Шихана відрізнити від фульмінантного вірусного гепатиту досить важко (таблиця 2).

Таблиця 2. Диференціальна діагностика жирового гепатозу вагітних із фульмінантним гепатитом.

Ознаки

Жировий гепатоз вагітних

Фульмінантний вірусний гепатит

Зв’язок з вагітністю

Патогенетичний

Випадковий

Час розвитку

В останні місяці вагітності, переважно на 32–33-му тиж.

Упродовж вагітності

Дожовтяничний період

Частіше 2–3 тиж і довше

Різної тривалості

Жовтяниця

Інтенсивна; гіпербілірубінемія змішана

Інтенсивна; гіпербілірубінемія змішана, але при гепатиті Е – з переважанням некон’югованої фракції

Гіпоальбумінемія

Значна

Помірна

Енцефалопатія

Свідомість може порушуватись, але періодично поновлюється, повна втрата свідомості не характерна

Інтенсивність нервово-психічних відхилень залежить від стадії розвитку фульмінантного гепатиту: у другій стадії – повна стійка втрата свідомості

Ниркова недостатність

Характерна; у початковому періоді – помірна альбумінурія, з початком жовтяниці ниркова недостатність посилюється

Не характерна (затримка сечовиділення , що наступає у другій стадії розвитку фульмінантного гепатиту, зв’язана з парезом гладкої мускулатури)

Ознаки гестозу вагітних

Характерні; у більшості хворих виникають в початковому періоді; під часжовтяниці є у всіх

Не характерні

Печія

Типова ознака; інтенсивна, супроводжується болем у стравоході, виникає під час їди

Не характерна; якщо є, то слабка або помірна, зазвичай після їди

Некорегована гіпоглікемія

Характерна

Відсутня

Вплив переривання вагітності на перебіг хвороби

Позитивний; при своєчасному перериванні вагітності (до розвитку незворотних змін) – швидке одужання

Негативний

Гістологічні зміни у печінці

Інтенсивне ожиріння гепатоцитів (некрозу і ознак запалення немає)

Картина деструкції: колікваційний та коагуляційний некрози гепатоцитів

Серологічні маркери вірусних тепатитів

Немає

Є

За особливостями клінічного перебігу вчасно поставити діагноз не завжди можливо, та все ж діагностичне значення мають печія, гіпоглікемія, особливості ецефалопатії, збереження розмірів печінки. У частині випадків діагноз жирового гепатозу можна підтвердити за допомогою комп’ютерної томографії. Але основне – відсутність маркерів вірусних гепатитів.

Прогноз завжди серйозний. Материнська смертність становить 10–25 %, перинатальна сягає 75–80 %. Смерть зазвичай настає через печінкову недостатність або у зв’язку з масивною кровотечею [15].

Лікування. Головна умова успішного лікування – своєчасне (до розвитку незворотних змін) переривання вагітності. Важливо зробити це до загибелі плоду та розвитку ДВЗ-синдрому. Родорозрішення переважно абдомінальне – шляхом проведення кесаревого розтину, хоча можливі амніотомія, родозбудження, скорочення другого періоду пологів шляхом накладання акушерських щипців [16]. Ефективність лікування залежить від швидкої та якісної діагностики, бо під час фульмінантного гепатиту переривання вагітності небажане, а при синдромі Шихана – головна умова врятування життя матері. Терапія ж власне печінкової недостатності практично не відрізняється від лікування фульмінантного гепатиту.

Холестатичний гепатоз вагітних (син.: холестаз вагітних, рецидивна жовтяниця вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних) – доброякісна хвороба, що патогенетично пов’язана з гестаційним процесом, проявляється тривалим інтенсивним свербінням шкіри, в частині випадків супроводжується жовтяницею. Морфологічно характеризується накопиченням жовчі у гепатоцитах та жовчних канальцях без ознак запалення і цитолізу. Холестатичний гепатоз вагітних досить поширений (частота коливалась від 30 до 38 на 10 000 вагітних жінок).

Етіологія вивчена недостатньо. Хворобу розглядають як прояв холангіо-ендокринної недостатності на тлі конституційної неповноцінності ферментативного метаболізму гормонів і білірубіну [17]. Існує генетично зумовлена схильність до холестазу. Декомпенсація виникає лише при спадковій ензимопатії. Вагітність або вживання прогестогенів виступають як провокуючий фактор, що виявляє приховану спадкову ферментопатію.

Патогенез. Важливу роль у патогенезі хвороби відіграє вплив посиленої продукції статевих гормонів на продукцію та метаболізм ліпідів.

Підвищення вмісту холестерину супроводжується посиленням в’язкості жовчі, призводить до потовщення і ущільнення мембран, ускладнює внутрішньоклітинне транспортування, і, разом з ушкодженням ендоплазматичної сітки, спричиняє розвиток вираженого холестазу.

Отже, провідними ланками патогенезу холестатичного гепатозу вагітних є: 1) безпосередній вплив прогестерону та інших прогестативних гормонів на ендоплазматичну сітку гепатоцитів; 2) значне посилення синтезу холестерину; 3) декомпенсація спадкової (вродженої) ензимопатії печінки.

Розвиткові холестазу можуть сприяти і характерні для вагітності (особливо в ІІІ триместрі) анатомо-топографічні зміни печінки. Стиснення і підвищена проникливість жовчних капілярів, атонія жовчного міхура з одночасним спазмом сфінктера Одді ведуть до порушення моторної функції (дискинезій), змін фізико-хімічних властивостей жовчі з утворенням літогенної жовчі.

Механізм свербіння пояснюють збільшенням концентрації жовчних кислот та інших сполук, що надходять до жовчі. В останні роки розвиток свербежу пояснюють взаємодією естрогенів із опіоїдними рецепторами [11].

Патоморфологія. Гістологічно вкладається у картину гепатозу з накопиченням кристалів білірубіну в гепатоцитах, зірчастих ретикулоендотеліоцитах та жовчних канальцях і належить до необструктивного інтралобулярного холестазу. Це “чистий” холестаз – без явищ запалення і ознак ураження гепатоцитів [12].

Клініка. Переважно виникає у другій половині вагітності (таблиця 3). За даними В.М. Бєсєдіна і співав. [18] за триместрами хвороба розподіляється наступним чином: на І-й припадає 0–2 %, на ІІ-й – 28–35 %, на ІІІ – 65–70 % випадків.

Таблиця 3. Диференціальна діагностика холестатичного гепатозу і вірусного гепатиту.

Ознака Холестатичний гепатит вагітних Вірусний гепатит
Із холестатичним компонентом Холестатична форма
Зв’язок з вагітністю Виникає в III триместрі вагітності, в поодиноких випадках – після 8-го тижня вагітності Випадковий Випадковий, але холестаз частіше розвивається в другій половині вагітності
Варіанти початкового періоду хвороби: диспепсичний, артралгічний, астено-вегетативний, грипоподібний Не характерні Характерні Характерні
Гарячка Не характерна Виникає у 20–25% хворих, зазвичай у межах 37,5–38,5 °С, триває переважно 2–3 дні Виникає у 20–25% хворих, зазвичай у межах 37,5–38,5 °С, триває переважно 2–3 дні
Свербіння Інтенсивне, нестерпне; виникає в початковому періоді хвороби, часто задовго до появи жовтяниці У початковому періоді рідко; частіше виникає (або посилюється) з розвитком жовтяниці Інтенсивне, частіше виникає (або посилюється) з розвитком жовтяниці
Жовтяниця Незначна або помірна Інтенсивна Інтенсивна
Стан печінки Інколи збільшена, не болюча Зазвичай збільшена, за тяжкого перебігу може зменшуватись, часто болюча Не болюча, збільшена
Інтоксикація Відсутня або незначна Залежить від важкості хвороби Незначна або помірна
Вміст альбуміну У межах характерних для вагітності Залежить від важкості хвороби Помірна гіпоальбумінемія
Вміст гемоглобіну У межах характерних для вагітності Помірно зростає Дещо зростає
Синтез факторів зсідання крові У межах характерних для вагітності За тяжкого перебігу може зменшуватися Без суттєвих змін
Активність АлАТ Нормальна або дещо підвищена Підвищена Підвищена помірно
Знебарвлення випорожнень Зрідка Завжди Завжди
Вміст холестерину Підвищений Помірно підвищений Високий
Активність ЛФ Помірно підвищена Помірно підвищена Висока
Зв’язок з пологами Після пологів швидке одужання Немає зв’язку, може бути погіршення Зв’язку немає
Акушерський анамнез При попередніх вагітностях подібний стан Звичайний Звичайний
Показники пункційної біопсії Холестаз без ознак пошкодження гепатоцитів Гепатит з явищами обтураційного холангіту Гепатит з вираженими явищами змішаного холестазу
Специфічні маркери гепатиту Відсутні Наявні Наявні

Хвороба частіше починається зі свербіння шкіри, яке триває від 10–14 днів до кількох місяців, може зберігатися протягом всієї вагітності, перед пологами зменшується. Після пологів – зникає, але інколи, хоч і слабне, триває ще 5–8 днів.

У більшості вагітних (75–80%) свербіння генералізоване, часто нестерпне, виснажливе, хоч буває і локальним. Свербіння посилюється вночі, призводить до безсоння. Хворі дратівливі, неспокійні. Інколи свербіння настільки нестерпне, що виникає потреба у перериванні вагітності.

Жовтяниці у третини хворих передує тривалий (від 10 днів до 1–2 міс) дожовтяничний період. Гіпербілірубінемія незначна або помірна, у більшості хворих у межах 40–60 мкмоль/л, хоч буває і інтенсивнішою. Зумовлена збільшенням вмісту кон’югованої фракції пігменту і призводить до потемніння сечі. Знебарвлення випорожнень спостерігається рідко. Розміри печінки мало змінюється, селезінки – зрідка. Може спостерігатися нудота, блювання, загальна слабкість.

Лабораторні показники печінково-клітинної недостатності слабо виражені. Рівень активності АлАТ та АсАТ, осадкові проби майже не змінюються, може бути помірна гіпергамаглобулінемія. Синтез факторів зсідання крові збережений.

Виражені зміни лабораторних показників виявляють лише у тестах, що характеризують стан холестазу. Активність лужної фосфатази значно вища, ніж при вірусних гепатитах і у здорових жінок. Але на її рівень може впливати приплив плацентарної фракції ферменту, а це ускладнює діагностику.

Більше діагностичне значення має визначення 5′-нуклеотидази, бо її активність не залежить від вагітності. Певне значення має визначення γ-глутамілтрансферази (ГГТ), активність якої на відміну від інших холестазів, у вагітних майже не змінюється. Тому нормальна або дещо підвищена активність ГГТ і одночасно високий рівень 5′-нуклеотидази свідчать на користь холестатичного гепатозу вагітних.

Як і при холестазах іншого ґенезу часто виникає гіперхолестеринемія, зростає вміст β-глобулінів, тригліцеридів, жовчних кислот тощо. Зрідка холестатичний гепатоз вагітних жінок набуває перебігу, подібного до холестатичного гепатиту. Такий розвиток хвороби може спостерігатися при повторних вагітностях, виникає у ранні терміни вагітності. Чим раніше розвивається жовтяниця, тим вона триваліша і тим вираженіші печінкова недостатність, диспротеїнемія, зміни у системі зсідання крові, носові кровотечі.

Холестатичний гепатоз вагітних несприятливо впливає на вагітність [2], бо часто супроводжується передчасними пологами та іншими ускладненнями (рис. 1). Під час пологів (і після них) можуть бути холемічні кровотечі. У перинатальному періоді захворюваність і смертність дітей підвищена.

Рисунок 1. Наслідки вагітності після внутрішньопечінкового холестазу [2]

Ознаки захворювання зникають після переривання вагітності. Лише зрідка захворювання може набувати хронічного рецидивного характеру, із загостреннями поза вагітністю. У цілому процес доброякісний, але вважати його нешкідливим не можна, бо після перенесеного холестатичного гепатозу вагітних частіше виникають дискинезії, холецистит, жовчнокам’яна хвороба.

Лікування. Зазвичай обмежується боротьбою зі свербінням. Акцент роблять на прискоренні евакуації жовчних кислот і попередженні їх всмоктування. Використовують різні сорбенти, частіше холестирамін. У разі індивідуальної несприйнятливості холестираміну застосовують білігнін. Холестирамін призначають по 3–5 г, білігнін – по 5–10 г тричі на день.

Для зменшення в’язкості жовчі призначають ацетилцистеїн (внутрішньовенно крапельно по 10–20 мл 10 % розчину або внутрішньом’язево по 2–6 мл 10 % розчину тричі на добу). Одночасно для покращення відтоку жовчі призначають спазмолітики (но-шпа ентерально по 0,04 г тричі на день), жовчогінні препарати (найчастіше холензим по 1 табл. тричі на день після їди та біофлавоноїди, зокрема фламін, конвафламін та ін.). За необхідності, особливо в останні 1–2 тиж вагітності, можна призначати фенобарбітал (по 25 мг двічі на добу).

На жаль, ці лікувальні засоби дають очікуваний ефект лише у частини хворих. Тому у разі виснажливого свербіння іноді використовують анаболічні стероїди (метандростеналон – син.: динабол, неробол у дозі 5–10 мг на добу. Призначення вагітним жінкам анаболічних стероїдів у наведеній дозі не впливає на перебіг вагітності і стан дитини [3].

Останнім часом для лікування тривалих внутрішньопечінкових холестазів використовують препарати урсодезоксихолевої кислоти, що сприяє зменшенню вмісту холестерину в жовчі, токсичних кон’югованих жовчних кислот та зниженню літогеного індексу жовчі. Лікування покращує стан матері та позитивно впливає на прогноз для плоду [4].

Ранній гестоз. Умовною межею між раннім та пізнім гестозом є термін вагітності 20 тижнів. Етіологія вивчена недостатньо.

Патогенез. Провідним патогенетичним механізмом вважають функціональну недостатність ЦНС у поєднанні з порушенням імунологічної толерантності, що виникає в системі “мати–плід.”

Блювання як прояв раннього гестозу зустрічається у 12–21 % вагітних. Після частих повторних блювань розвивається прогресуюча втрата рідини, білків, електролітів, вітамінів, що порушує обмін речовин, сприяє зниженню глікогену в печінці і, відповідно, стимуляції обміну жирів. Посилений розпад жирів супроводжується розвитком ацидозу та кетоацидозу.

Допускають, що важкі форми раннього гестозу супроводжуються посиленим гемолізом еритроцитів, що призводить до надпечінкової жовтяниці [5]. Глибокі імунологічні зміни можуть супроводжуватися появою антиеритроцитарних антитіл.
Та все ж провідним патогенетичним механізмом жовтяниці вважаємо вторинну печінкову недостатність. Дані морфологічних та УЗД-досліджень свідчать про ознаки жирового гепатозу; затримка бромсульфаленової проби вказує на недостатність екскреторної функції гепатоцитів. Важливою причиною гіпербілірубінемії є нестача білків, що може негативно впливати на транспортування білірубіну.

Тобто, ймовірним є багатофакторне походження жовтяниці; її патофізіологічні механізми мають печінкове і одночасно позапечінкове походження. Проте функціональна недостатність гепатоцитів є провідною ланкою патогенезу у більшості випадків раннього гестозу із синдромом жовтяниці.

Клініка. Основні клінічні прояви у співставленні із вірусними гепатитами подані у таблиці 4.

Таблиця 4. Диференціальна діагностика між вірусними гепатитами та надмірним блюванням вагітних (за Н.А. Фарбером і співавт., 1990).

Клінічні ознаки і біохімічні показники Вірусні гепатити Надмірне блювання вагітних
Циклічність розвитку хвороби Характерна Немає
Зв’язок з вагітністю Випадковий Прямий
Тривалість дожовтяничного періоду Дні Тижні (місяці)
Блювання багаторазове Лише при фульмінантному гепатиті Закономірна
Втрата маси тіла Не характерна Характерна
Самопочуття в перервах між блюванням Інтоксикація Задовільне
Зниження апетиту Характерне Не характерне
Біль у суглобах Характерний для гепатиту В Не характерний
Підвищення температури Характерне Не характерне
Інтенсивність жовтяниці Відповідає важкості Субіктеричність
Інтоксикація Характерна Не характерна
Ознаки зневоднення Не характерні Характерні
Збільшення печінки Характерне Не характерне
Збільшення селезінки Характерне Не характерне
Біохімічні зміни:
ацетон в сечі Немає Є
підвищення АсАт, АлАт Характерне Незначне
гіпербілірубінемія Виражена Незначна
Гістологічні зміни у печінці Гепатит дрібнокраплинне ожиріння
Серологічні маркери вірусних гепатитів Є Немає

Маніфестним проявом раннього гестозу вагітних є блювання. За важкістю перебігу гестоз поділяють на три ступені, залежно від глибини порушень обмінних процесів.

Легка форма (I ступінь). Апетит знижений, блювання спостерігається після прийому їжі або натще, до 3–5 разів на добу. Маса тіла не зменшується, загальний стан вагітної задовільний. Зміни в гемодинаміці не спостерігаються.

Середня форма важкості (II ступінь) проявляється симптомами гіповолемії. Частота блювання збільшується до 10 разів на добу. Крім блювання хворих турбує посилене слиновиділення. Спостерігається зменшення маси тіла, частота серцевих поштовхів до 100 – 120/хв., найвираженіші симптоми гіпотонії, зниження апетиту. Відмічається лабільність психіки, інколи – депресія. Зменшується діурез, збільшується кетоацидоз.

Тяжка форма (III ступінь). У вагітних жінок спостерігаються симптоми тяжкої інтоксикації, зниження маси тіла, наростає гіпотонія, підвищення температури тіла до 38 °С і вище, наростає тахікардія, з’являється іктеричність слизових, інколи і шкіри, з рота – запах ацетону. Діурез зменшується, в сечі – білок, ацетон, циліндрурія, шкіра стає сухою.

Характерні метаболічний ацидоз у поєднанні з гіпокапнією; гіпокаліємія, гіпонатріємія, зниження ОЦК, гіпопротеїнемія та гіпербілірубінемія.

Жовтяниця переважно незначна або помірна, гіпербілірубінемія змішаного типу. Активність АлАТ та АсАТ зазвичай незмінена або дещо підвищена, лужної фосфатази – незмінена. Кал частіше забарвлений, сеча темна. Розміри печінки мало змінені, під час пальпації – не болюча.

Лікування. Хворі підлягають стаціонарному лікуванню. Алгоритм лікування передбачає: 1) нормалізацію порушених співвідношень між процесами збудження та гальмування в ЦНС; 2) боротьбу з гіповолемією і порушенням реологічних властивостей крові; 3) боротьбу з ацидозом, інтоксикацією, зневодненням організму; 4) корекцію порушень водно-електролітного обміну; 5) корекцію дефіцитів вітамінів та електролітів; 6) лікування супутніх захворювань; 7) поліпшення маткового кровообігу.

Якщо комплексна терапія неефективна, а симптоми гестозу прогресують, показано переривання вагітності. Основними показаннями до переривання є: а) прогресуюча втрата маси тіла; б) стійкий кетоацидоз; в) стійка циліндрурія, білок у сечі; г) значні порушення обміну речовин; д) гіпербілірубінемія, наростаюча жовтяниця.

Пізній гестоз з нирково-печінковим синдромом – це симптомокомплекс, що виникає у другій половині вагітності як прояв часткової або повної втрати плодо-материнської толерантності і розвитку імунологічних реакцій, що подібні до кризи відторгнення або відчуження. Клінічно проявляється нефропатією (набряки, артеріальна гіпертензія, протеїнурія) з помірною або незначною жовтяницею. Виникає у 3–5% вагітних, займає чільне місце у структурі материнської і перинатальної смертності.

Етіологія. Вивчена недостатньо. Групу ризику щодо розвитку пізнього гестозу становлять жінки з порушенням менструального циклу, тривалим встановленням нормального ритму менструацій та укороченням циклу альгоменореї.

Патогенез. Вважається, що хвороба виникає внаслідок зменшення (або випадіння) імункомпетентності фетоплацентарного комплексу, що призводить до розвитку автоімунних процесів.

Патоморфологія. Гістологічні зміни у печінці обмежуються ознаками набряку. При тяжких формах хвороби, особливо еклампсії, у печінці виникають значні геморагії. Основні патологічні зміни у нирках це: звуження капілярів, груба ішемія клубочків, дегенеративні зміни у канальцях. У тяжких випадках спостерігається некроз коркового шару нирок.

Клініка. Виникає після 24 тижнів вагітності; жовтяниця розвивається переважно при тяжкому перебігу хвороби, зазвичай, у молодих перше вагітних жінок. Частіше обмежується іктеричністю склер, але в окремих випадках буває помірна жовтушність шкіри. Гіпербілірубія незначна, інколи вміст білірубіну нормальний, але може бути збільшення прямої фракції. У сечі – жовчні пігменти. Клінічні ознаки печінкової недостатності відсутні. Печінка нормальних розмірів, або дещо збільшена, край її м’який, нечутливий до пальпації. Функціональні печінкові проби майже не змінені, активність АлАТ та АсАТ у межах норми або незначно підвищена.

Клінічна картина хвороби визначається ураженням нирок. Типовою є протеїнурія (до 2 г на добу). Питома вага сечі зазвичай збережена або дещо підвищена. У осаді помірна кількість циліндрів та еритроцитів.

У крові зменшується вміст білка, диспротеїнемія, збільшується концентрація холестерину, цукру, ліпопротеїдів.

Пізній гестоз із жовтяницею слід диференціювати з гострими гепатитами, в першу чергу вірусними. Одначе наявність нефропатії вирішує діагноз, бо ураження нирок не є характерним для вірусних гепатитів.

Характерним для гестозу є зменшення імуносупресивної активності крові [6, 18].

Лікування. Ефективною є патогенетична терапія, що передбачає проведення імунокорекції за допомогою імуносупресивних факторів з крові жінок з фізіологічною вагітністю. Препаратом, що містить комплекс цих факторів, є полібіолін, виготовлений з ретраплацентарної крові. Препарат призначають по 0,5 г внутрішньом’язово протягом 12–14 днів, одночасно слід проводити ентеросорбцію гемосорбентом СКН-2М [7]. У разі тяжких форм пасивну імунокорекцію доповнюють плазмаферезом.

Ефективна терапія пізнього гестозу позитивно відбивається на стані печінки, запобігає розвитку її вторинних уражень. Слід уникати призначень гепатотоксичних препаратів (аміназину та ін).

HELLP-синдром (Hemolysis, Elevated Liver Enzymes, Low Plateles; гемоліз, збільшення активності печінкових ферментів, тромбоцитопенія). Уперше термін запропонував у 1985 р. L. Weinstain., який пов’язав наведені порушення з тяжкою формою прееклампсії та еклампсії [8].

Етіологія. HELLP-синдром розглядають як ускладнення або варіант гестозу. Основу становлять генералізований артеріолоспазм, поєднаний з гемоконцентрацією і гіповолемією, розвитком гіповолемічного режиму кровообігу, ушкодженням ендотелію і розвитком дихальної недостатності аж до набряку легень [9].

Патогенез. До факторів, які сприяють розвитку HELLP-синдрому належать: хронічні ниркові захворювання, цукровий діабет, тиреотоксикоз, серцева декомпенсація, залізодефіцитна анемія; повторна вагітність у жінок, які перенесли прееклампсію раніше; конфлікт за резус-фактором та групою крові вагітної та дитини; вагітність у віці понад 30 років; шкідливі умови праці, особливо з нефротоксичним впливом; генетична схильність до розвитку прееклампсії із автосомно-рецесивним типом спадковості.

В основі патогенезу HELLP-синдрому лежить імунний конфлікт “мати- плід” – недостатня супресія імунної відповіді матері на антигени плода із наступним розвитком ішемії матково-плацентарного комплексу, переважним синтезом пресорних (вазопресин, ангіотензин ІІ, простагландин F2а, альдостерон) і проагрегатних (тромбоксан) факторів. У кровоток матері починають потрапляти формені елементи плода – еритроцити і лейкоцити, які вже містять антигени гістосумісності HLA. Таким чином, виникають зміни, характерні для імунних конфліктів. Компенсаторне посилення продукції депресорів (брадикініну, передсердного та мозкового, натрійуретичних пептидів) пояснює тенденцію до затримки натрію і води в інтерстиції та одночасного зменшення об’єму циркулюючої крові і підвищення АТ. Гіповолемія і вазоконстрикція, які поєднуються з одночасною активацією сироваткової і судинно-тромбоцитарної ланок системи зсідання крові, призводять до розвитку ішемії та виражених мікроциркуляторних зрушень.

У сироватці крові пацієнток хворих на HELLP-синдром виявляють антитромбоцитарні, антиендотеліальні та інші автоантитіла.

У зв’язку з переліченим доволі переконлива гіпотеза про те, що вагітність – це своєрідний випадок аллотрансплатації, а HELLP-синдром проявляється як загострення автоімунної реакції у післяродовому періоді. Автоімунні механізми ушкодження ендотелію, гіповолемія зі згущенням крові й утворенням мікротромбів із подальшим фібринолізом – основні етапи розвитку HELLP-синдрому.

Клініка. Ранніми клінічними проявами можуть бути нудота та блювання (86 %), болі в епігастральній ділянці та правому підребер’ї (86 %), виражені набряки (67 %) [9].
Жовтяниця зумовлена гемолізом, тобто переважає непряма фракція пігменту, одначе через порушення екскреторної функції печінки може бути комбінованою. Лабораторні зміни максимально проявляються в післяпологовому періоді, у цьому ж періоді розгортається і повна клінічна картина HELLP-синдрому.

Ураження нирок при HELLP-синдромі може проявлятися гострим кортикальним або тубулярними некрозами з розвитком гострої ниркової недостатності (5–10 %); частіше спостерігають протеїнурію (до 2 г/добу) і зниження фільтраційної функції нирок. Виявляють також внутрішньосудинний гемоліз, анемію, тромбоцитопенію, геморагічний синдром, ураження печінки з гіперферментемією.

Руйнування тромбоцитів призводить до: 1) генералізованого артеріолоспазму з поглибленням артеріальної гіпертензії, набряку мозку, судом; 2) погіршення матково-плацентарного кровообігу; 3) підвищення агрегації тромбоцитів і відкладання фібрину і еритроцитів у плаценті, нирках і печінці. Це замкнуте коло на даному етапі можна розірвати лише перериванням вагітності [9].

Для диференціальної діагностики із гестозами мають значення дві важливі обставини: 1) такі основні ознаки як тромбоцитопенія й порушення функції печінки досягають свого максимуму через 24–48 год після пологів, а при гестозі навпаки – спостерігається регрес цих показників упродовж першої доби після пологів; 2) серед пацієнтів із HELLP-синдромом досить значна частка (42 %) жінок, які народжували багато разів, тоді як серед жінок, які народжували вперше, цей відсоток вкрай низький [10].

Клінічна картина HELLP-синдрому може нагадувати гепатит Е, що у вагітних жінок часто набуває важкого перебігу, з геморагічним синдромом, нирковою недостатністю, гемолізом. Для диференціальної діагностики має значення епіданамнез, типова клінічна картина печінкової енцефалопатії, але вирішальну роль відіграють методи специфічної діагностики. До них належать – виявлення антитіл до вірусу (anti-HEV IgM) та, особливо, вірусної РНА, яка є раннім діагностичним тестом (позитивна вже в інкубаційному періоді).

Слід зауважити, що тріада симптомів – гемоліз, збільшення активності печінкових ферментів, тромбоцитопенія у вагітних не завжди відповідає діагнозу HELLP-синдрому. Під цієї маскою можуть приховуватися такі патологічні стани як акушерський сепсис, гепатит, жировий гепатоз, спадкова тромбоцитопенічна пурпура, спонтанний розрив печінки у вагітних, системний червоний вовчак, гангренозний холецистит та ін.

Лікування. Для профілактики розвитку важкого гестозу і пов’язаного з ним HELLP-синдрому призначають аспірин у дозі 125–250 мг/добу на період 12–29 тиж. Для зменшення збудливості ЦНС і нормалізації судинної реактивності застосовують магнію сульфат, доза якого залежить від ступеня токсикозу (10– 30 мл 25 % розчину внутрішньовенно струминно, а згодом – крапельно).

Для корекції гіповолемії рекомендують внутрішньовенне уведення 100–200 мл альбуміну, 200–400 мл реополіглюкіну. Для лікування гемокоагуляційних зрушень призначають фраксипарин (0,3 мл/добу), простагландини Е1, Е2.

У разі підвищення АТ понад 170/110 мм рт. ст. призначають допегіт у дозі 0,5–2,0 г/добу, апресин 40–160 мг/добу. У післяпологовому періоді хворим на HELLP-синдром з важким гестозом рекомендують проводити плазмаферез із замінним переливанням свіжозамороженої плазми.

Список літератури

  1. Вірусні гепатити у схема, таблицях та малюнках. Посібник / Герасун Б.А., Грицко Р.Ю. Ворожбит О.Б., Герасун О.Б. – Львів.: Ліга-Прес, 2008. – 102 с.
  2. Горшкова З.А. Внутрипеченочный холестаз беременных. /Медицинская газета. – №5, – 2005. – С. 14.
  3. Блюгер А., Новицкий И. Вирусные гепатиты // Рига: Звайгзне. – 1988. – 412 с.
  4. Игнатова Т.М. Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения лечения // Информационный бюллетень “Вирусные гепатити”. – 2002. – №1. – С. 3-10.
  5. Рычнев В.Е. Холестазы и желтухи у беременных // Воронеж: Из-во Воронежского университета. – 1981. – 96 с.
  6. Беседин В.Н., Герасун Б.А. Мониторинг чувствительности лимфоцитов к аутосыворотке и антилимфоцитарному иммуноглобулину при беременности // Иммунология. – 1990. – №4. – С.66-67.
  7. Беседин В.Н., Коррекция нарушений гомеостаза у беременных с поздним токсикозом // Автореф. дисс. … д.м.н. – К. – 1990. – 44 с.
  8. Weinstein L. Preeclampsia / Eclampsia with hemolysis, elevated liver enzymes and trombocytopenia. // Clin. Obstet. Gynecol., − 1985, v. 66, p. 657-660.
  9. Зильбер А.П., Шифман Е.М, Вартанов В.Я. HELLP-синдром при тяжолой форме гестоза // Вестник интенсивной терапии, − 1993, − № 2-3, − с. 8-13.
  10. Hernandez C., Cunningham F.G. Eclampsia // Clin.Obstet. Gynecol., − 1990, v. 33, p. 460-466.
  11. Шерлок Ш., Дули Д. Заболевания печени и желчных путей // М.: ГОЭТАР Медицина. – 1999. – 864 с.
  12. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени // М.: Медицина. – 1989. – 336 с.
  13. Мартынов К.А., Фарбер Н.А. Акушерская тактика при остром жировом гепатозе беременных // Акушерство и гинекология. – 1982. – № 3. – С. 6-8.
  14. Фарбер Н.А., Мартынов К.А., Гуртовой Б.Л. Вирусные гепатиты у беременных // М.: Медицина. – 1990. – 208 с.
  15. Ющук Н.Д., Кузьмин В.Н., Малышев Н.А. и соавт. Острый жировой гепатоз беременных в инфекционной и акушерской патологии // Клиническая медицина. – №5. – 2002. – С. 51-56.
  16. Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов пищеварения и крови у беременных // М.: Триада Х. – 1997. – 304 с.
  17. Гичев Ю.П. О синдроме холестаза при беременности // Акушерство и гинекология. –1989. – №5. – С. 64-65.
  18. Жовтяниці у вагітних / В.Н. Беседін, Б.А. Герасун, Л.Ю.Шевченко. – Львів: ЛДМУ. – 1999. – 240 с.

Резюме

Синдром желтухи у береенных
Р.Ю. Грицко, А.В. Чорновил

В статье рассматриваются желтухи, возникающие во время беременности, приведено краткое описание этиологии, клиники, диагностики и лечения жирового гепатоза беременных, холестатического гепатоза беременных, особенности поражения печени при гестозах, а также HELLP-синдром; проанализированы особенности их дифференциальной диагностики с вирусными гепатитами.

Ключевые слова: жировой гепатоз беременных, холестатическая желтуха беременных, гестозы, HELLP-синдром, вирусные гепатиты.

Summary

The syndrome icteruses of pregnancy
R.J. Hrytsko, А.V. Chornovil

Various kinds of jaundice appearing due to pathologic pregnancy are reviewed in the article. Short description of etiology clinic diagnostics and treatment of fatty hepatosis of pregnant women, cholestatic jaundice of pregnancy, hepatosis of pregnant women, peculiarities of liver lesions at gestosis as well as HELLP-syndrome are given. Peculiarities of differential diagnostics with viral hepatitis have been analysed

Key words: fatty hepatosis, cholestatic jaundice of pregnancy, gestosis, HELLP-syndrome, viral hepatitis.