Корисні лінки



Зинчук А.Н., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю. и др. Случай абдоминального туберкулеза: сложности диагностики

Розміщено у розділі:  статті

Проблемы туберкулеза. Москва. – 2001. – № 8. С. 56-57.

В последние годы абдоминальный туберкулез встречается все чаще в практической работе не только фтизиатров, но и гастроэнтерологов, хирургов, инфекционистов, врачей других специальностей. Удельный вес абдоминального туберкулеза сосотавляет 8-15 % всех случаев внелегочного туберкулеза [2]. Тем не менее, за последние 20–30 лет настороженность к нему практических врачей несколько снизилась. Туберкулез органов брюшной полости в большинстве случаев протекает под маской других заболеваний и выявляется преимущественно при оперативных вмешательствах. Исходя из данных литературных источников, абдоминальный туберкулез наиболее часто регистрируется у женщин репродуктивного возраста после родов или абортов (81 % всех заболевших) [1]. Зачастую наблюдаются поражения мезентериальных и забрюшинных лимфатических узлов (92 %), брюшины (90 %), сальника (14 %), матки (13 %), придатков матки (27 %), желудка (7 %), кишечника (26 %), печени и селезенки (4 %).

Редким и интересным в научном и практическом плане является, на наш взгляд, приведенный ниже случай внелегочного туберкулеза с поражением селезенки, забрюшинных лимфоузлов, перитонитом и асцитом.

Гражданин Индии, 22 года, который с 1996 г временно находился в Украине, поступил в инфекционную клинику 09.10.1998 г. с жалобами на выраженную слабость, боли в левой половине грудной клетки. 01.10 состояние больного резко ухудшился: появилась диарея, которая длилась 5 дней (стул жидкий 3 раза в сутки без патологических примесей), беспокоили боли в левом подреберье, выраженная слабость, одышка, увеличение размеров живота. За последний год похудел на 7 кг. При объективном обследовании в приемном отделении выявлены признаки истощения, значительный асцит, нижний край селезенки пальпируется на 5-6 см ниже края реберной дуги, ослабленное везикулярное дыхание в нижних отделах легких (больше слева).

Результаты лабораторных исследований при поступлении: общий анализ крови – эр. 4 х 1012/л; Нв. 112 г/л; лейк. 7,3 х 109/л, э. 4 %, п. 13 %, с. 62 %, лимф. 13 %, мон. 8 %, СОЭ 33 мм/час, тромб. 186 х 109/л. Общий билирубин 20,4 мкмоль/л, прямой 10,2 мкмоль/л, непрямой 10,2 мкмоль/л; АлАТ 0,37 ммоль/л·час; тимоловая проба 1,0 ед. Общий белок 51 г/л; альбумины 21,7 %, глобулины 78,3 %, a 1-7,1 %, a 2-26,3 %, b – 16,5 %, g – 28,4 %. Общий анализ мочи: цвет насыщено желтый, уд. вес 1022, реакция щелочная, белок 3,3 г/л, плоский эпителий 2-4 в п/з, лейк. 7-10 в п/з, эритр. свежие 1-2, эритр. выщелоченные 1-2 в п/з, цилиндры зернистые 1-2, гиалиновые 5-7 в п/з.

Учитывая эпидемиологический анамнез (больной прибыл из тропической зоны), а также особенности клиники было сделано предположение о наличии гельминтной инвазии (филяриидоз). Однако результаты специфической лабораторной диагностики как на гельминтозы, так и на вирусные гепатиты, малярию, амебиаз были отрицательные. Произведена стернальная пункция – миелограмма без патологических отклонений.

УЗИ органов брюшной полости: печень высоко в подреберье, оттеснена асцитом, обычных размеров, объемных образований в ней не обнаружено. Селезенка увеличена, с множественными образования различной акустической плотности. Исследование асцитической жидкости: хилезная, цвет белесовато-желтый, мутная, капли нейтрального жира. Простейшие и микрофлора в ликворе не обнаружены.

Rtg-графия ОГК: диафрагма размещена значительно выше с обеих сторон. В нижнем легочном поле слева мелкие очаговые тени. Вывод: левосторонняя бронхопневмония. На контрольной рентгенограмме, которая проведена после лечения доксициклином, рентгенологическая картина со значительной положительной динамикой.

Реакция Манту резко положительная (папула 35 мм с везикулами), возникла также и общая реакция (повысилась температура тела, возросла СОЭ, уменьшилось количество лимфоцитов крови). Поэтому решено провести курс противотуберкулезной химиотерапии изониазидом, рифампицином и стрептомицином. Сделано предположение о наличии у больного активного внелегочного туберкулезного процесса с возможным поражением селезенки и мезентериальных лимфоузлов, однако, исходя из результатов проведенных обследований, подтвердить диагноз было невозможно, и 27.10.1998 г больной переведен в хирургическое отделение для проведения диагностической лапароскопии. Выявлено диссеминированное поражение брюшины в виде бугорковых высыпаний. Гистологическое исследование подтвердило диагноз туберкулеза (картина продуктивного воспаления, эпителиоидноклеточные гранулемы, клетки Пирогова-Ланхганса).

Курс специфической противотуберкулезной терапии во фтизиатрической клинике не приостановил прогрессирование туберкулеза и 15.02.99 г больной умер. При патологоанатомическом исследовании констатирован первичный туберкулез с очагами казеозного некроза в селезенке и лимфатических узлах забрюшинного пространства на уровне головки поджелудочной железы. Болезнь осложнилась развитием амилоидоза селезенки, почек, левосторонней гнойной бронхопневмонией и кахексией, что и стало непосредственной причиной смерти.

В приведенном случае туберкулез диагностирован несвоевременно – спустя год после начала заболевания, что в большой мере предопределило неблагоприятный исход. Подтверждение диагноза было невозможно без лапароскопии. Это исследование при туберкулезном перитоните считается наиболее информативным и доступным [4, 5, 7], особенно для дифференциации с перитонеальным канцероматозом, мезотелиомами брюшины, гнойным перитонитом [4]. Недооценка этого метода является причиной поздней диагностики перитонеального туберкулеза, тем более что его клиническая симптоматика часто не имеет признаков специфичности [6]. Также применяют компьютерную томографию, с помощью которой выявляют гладкую поверхность брюшины с минимальными утолщениями, в то время как для канцероматоза характерны выраженные спорадичные перитонеальные утолщения [8].

Наиболее типичными симптомами туберкулезного перитонита являются неопределенные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, признаки интоксикации, асцит (в 40 % случаев) [3, 7]. В асцитической жидкости часто обнаруживают высокое содержимое белка (до 7 %), что имеет большое значение для дифференциальной диагностики, а также значительное количество лимфоидных элементов [2]. Иногда она имеет хилезный вид. Микобактерии в асцитической жидкости при абдоминальном туберкулезе удается идентифицировать нечасто – в 8–17 % случаев [1, 7].

Выводы

  1. Диагностика абдоминального туберкулеза является сложной задачей, в особенности при отсутствии специфического поражения легких.
  2. Наиболее информативным инструментальным методом диагностики абдоминального туберкулеза является лапароскопия с последующим гистологическим исследованием биопсийного материала.

Литература

  1. Гусейнов Г.К. Внелегочный туберкулез // Проблемы туберкулеза. – 2000. – № 1 – С. 45-47.
  2. Гусейнов Г.К., Рамазанова А.М., Гусейнов А.Г. Семиотика абдоминального туберкулеза // Терапевтич. архив. – 1984. – № 8. – С. 85-88.
  3. Нерсесян О.Н., Мастеров Г.Д., Гордиенко Н.В. Случай туберкулеза абдоминальных лимфатических узлов, осложнившегося сальпингитом и перитонитом // Пробл. туберкулеза. – 1989. – № 7. – С. 69-71.
  4. Akhan O., Demirkazik F.B., Demirkazik A. et al. Tuberculous peritonitis: ultrasonic diagnosis // J. of Clinical Ultrasound. 18(9):7114, 1990 Nov-Dec.
  5. Al Quorain A.A., Satti M.B., Al Gindan Y.M. et al. Tuberculous peritonitis: the value of laparoscopy // Hepato-Gastroenterology. 38 Suppl 1:37-40, 1991 Dec.
  6. Bouma B.J., Tytgat K.M., Schipper H.G. et al. Be aware of abdominal tuberculosis // Netherlands J. of Medicine. 51(3):119-22, 1997 Sep.
  7. Gonzalez Anglada M.I., Barbado Hernandez F.J., Cano Ruiz A. et al. Tuberculosis peritoneal. Caracteristicas de una no rara localizacion tuberculosa // Revista Clinica Espanola. 190(8):393-7, 1992 May.
  8. Rodriguez E., Pombo F. Peritoneal tuberculosis versus peritoneal carcinomatosis: distinction based on CT findings // J. of Computer Assisted Tomography. 20(2):269-72, 1996 Mar-Apr.