Герасун Б.А., Дутко В.В. Перинатальне передавання вірусу гепатиту В. (Огляд літератури)

Педіатрія. Акушерство і гінекологія. – 1993. – № 5-6. – С. 13-16

Перинатальне зараження вірусом гепатиту В (HBV) є важливим шляхом природного, тобто не пов’язаного з медичним втручанням, передавання інфекції. Можливість перинатальних заражень підтверджується частим виявленням поверхневого антигена вірусу гепатиту В (HBsAg) у дітей, які народились від матерів-вірусоносіїв, та матерів, які хворіли на гострий вірусний гепатит В, особливо в останньому триместрі вагітності [5, 8, 9, 11, 12, 14, 20, 30]. У таких дітей звичайно розвивається малосимптомна персистенція вірусу з формуванням хронічного гепатиту [11]. Однак описано й випадки гострого гепатиту, цирозу та раку-цирозу печінки. Вважається, що перинатальне передавання може підтримувати епідемічне неблагополуччя [2, 17] і забезпечує безперервність циркуляції вірусу [23, 25, 27].

Кардинальні проблеми перинатального передавання HBV дискутуються в літературі. Протягом тривалого часу переважали погляди на перинатальне передавання HBV як на таке, що пов’язане з зараженням дітей безпосередньо у пологах. Що стосується трансплацентарного передавання, то воно піддавалося сумніву, хоча припускалась можливість поодиноких заражень за рахунок ураження плаценти під час гострого гепатиту В. При хронічному вірусному гепатиті В більшість дослідників таку можливість виключала. Головним доказом проти трансплацентарного передавання вважалось те, що у новонароджених не вдавалося виявити HBsAg, він з’являється у крові на 3-4-му місяці постнатального періоду, імовірно після закінчення інкубації [10, 19]. Вважається, що зараження відбувається під час пологів, при проходженні плода через пологовий канал [31], внаслідок потрапляння крові матері до дитини через мацеровану шкіру, аспірації навколоплідних вод [28]. Окремі факти виявлення HBs Ag в крові з пуповини та навіть у периферичній крові піддають сумніву, їх пояснюють не трансплацентарною трансмісією, ,а контамінацією кров’ю матері у пологових шляхах або материнсько-плодовою інфузією у процесі пологів і недостатньою специфічністю найбільш чутливих методів дослідження [14]. Для обґрунтування неможливості трансплацентарного передавання HBV була навіть запропонована гіпотеза про те, що продукція HBV відбувається лише в зрілих, до того ж чутливих до зараження гепатоцитах. Така ситуація, на думку авторів [12], виникає лише перед пологами. Деякі дослідники вважають, що зараження дітей відбувається після народження, під час спілкування з матерями-вірусоносіями [10, 22]. Однак останнє припущення здається нам штучним. Справа в тому, що амніотична рідина та кров вірусоносія містять HBV, а при проходженні через пологові шляхи завжди виникає мацерація шкіри та інші умови, яких достатньо для зараження плода.

В останні роки збільшилось число авторів, які, не заперечуючи можливості інших механізмів передавання HBV, вважають імовірною і трансплацентарну трансмісію. Завдяки успіхам імунології, зокрема розробці та впровадженню методів вивчення вірусної ДНК, одержано численні докази трансплацентарного передавання HBV [7, 16, 13, 17, 18, 24, 29]. Наявність вірусної ДНК в пуповинній та периферичній крові у ранньому періоді життя новонароджених свідчить про трансплацентарне зараження [32], навіть при відсутності класичних серологічних маркерів інфекції. Можливість трансплацентарного передавання також підтверджується виявленням маркерів інфекції в тканинах плода у різні строки розвитку (при розродженні за допомогою кесарського розтину) [ЗО].

Вважається, що однією з умов трансплацентарного передавання є патологічна вагітність, що спричинила плацентарну недостатність [7]. Найбільш можливою причиною внутрішньоутробного зараження є проникнення HBV через ушкоджену плаценту [24].

Відсутність у пуповинній і периферичній крові новонароджених класичних серологічних маркерів вірусного гепатиту В у літературі пояснюється по-різному. Так зокрема, заслуговують на увагу дані про те, що при перинатальному гепатиті В відбувається так зване діплацентарне передавання від матері до плода як вірусу, так і антитіл [29]. Материнські антитіла до ядерного антигену вірусу гепатиту В (НВсAg) пригнічують інфекційний процес і експресію НВсAg на поверхні гепатоцитів плода, запобігаючи розвитку імунної реакції. Поступове зниження титру анти-НВс, пасивно переданих від матері, супроводжується активною реплікацією вірусу в неонатальному періоді та розвитком гепатиту [15].

Трансплацентарне передавання HBV можна підтвердити шляхом виявлення вірусної ДНК у ранньому періоді життя новонароджених. Інші маркери HBV у цей час відсутні. Є однак, дані про те, що при відсутності вірусної ДНК у крові її можна виявити у лейкоцитах периферичної крові [32]. Це ґрунтовно підтверджує Трансплацентарне передавання, бо виключає можливість зв’язку з материнсько-плодовою інфузією.

За нашими даними, Трансплацентарне передавання HBV виникає при певних умовах, пов’язаних з особливостями перебігу вагітності. Висунуто гіпотезу [3], згідно з якою однією з таких умов є зменшення компетентності фетоплацентарного комплексу і пов’язані з цим зміни імунологічного гомеостазу. Клінічно це проявляється явищами гестозу вагітних, лабораторне – посиленням реакцій клітинного та гуморального імунітету, тобто розвитком процесів, що наближаються до кризи відторгнення або відчуження. У цьому випадку виникає імунна атака трофобласту, під час якої можливе передавання HBV лімфоцитами, в яких відбувається позапечінкова реплікація вірусу.

Згідно з сучасними уявленнями, визнається принципова можливість різних шляхів перинатального передавання HBV: 1) пренатального (антенатального або трансплацентарного); 2) інтранатального (або натального)-безпосередньо у пологах; 3) постнатального-під час догляду за дитиною, вигодовуванні тощо [13, 14].

Важливе теоретичне та практичне значення має вирішення питання про прогнозування загрози перинатального передавання HBV у кожному конкретному випадку. Встановлено, що потенційна загроза зараження залежить від інтенсивності інфекційного процесу. Саме тому загроза перинатального передавання зростає при високому титрі HBs Ag в крові матері. Важливе, майже вирішальне значення має виявлення в крові матері-носія HBs Ag іншого маркера інфекції-НВе Ag (так званий антиген вірулентності). При наявності НВе Ag імовірність зараження зростає [6, 26]. Від матерів, що мають HBeAg, інфікуються, за різними даними, від 70 до 100% дітей (4, 10, 21, 23].

Доведено, що перинатальне передавання HBV реєструється, як правило, в тому випадку, коли у матері з HBs Ag у сироватці крові міститься вірусна ДНК в достатній концентрації [18]. Реальна загроза перинатального зараження виникає при концентрації вірусної ДНК у крові матері вищій 5 Нг/мл, при концентрації нижчій 5 Нг/мл загроза зараження незначна [25]. Надзвичайно небезпечним для інфікування дітей є наявність у матері-вірусоносія таких показників активності процесу, як НВе Ag та висока концентрація вірусної ДНК (або підвищена ДНК-полімеразна активність сироватки крові). У цьому разі загроза зараження досягає 100% [34],

Наявність антитіл до НВе Ag (анти-НВе) не забезпечує захисту від передавання HBV [35]. Проте встановлено, що від НВе-позитивних вірусоносіїв інфікується HBV не більше 20 % новонароджених, і вони не стають носіями НВе Ag [33]. Наявність анти-НВс, на відміну від анти-НВе, при перинатальному передаванні не має прогностичного значення.

Примітка:
Публікація тексту статті на сайті Медуніверситету узгоджена з авторами. Для ознайомлення зі списком наведеної в огляді літератури прохання звертатися безпосередньо до авторів.