Зінчук О.М.Особливості ураження серця при Лайм-бореліозі.

Сучасні інфекції – 2006. – № 1–2

Лайм-бореліоз (ЛБ) – найпоширеніша трансмісивна інфекційна хвороба країн помірного кліматичного поясу і є серйозною медичною проблемою з огляду на можливість ураження багатьох органів і систем, несприятливого перебігу і хронізації [3; 4; 6].

Ураження серцево-судинної системи при ЛБ за різними оцінками зустрічаються у 4–10 % хворих [8; 9; 12; 15; 21; 22; 24; 28; 30; 34], хоча патологічні зміни на ЕКГ без клінічних проявів кардиту, за даними Woolf et al [39], виявляють значно частіше – у 21,9 % хворих. Випадки Лайм-кардиту (ЛК) частіше реєструються в Сполучених Штатах, ніж у європейських країнах. Хворіють переважно особи віком до 40 років [2]. Незважаючи на те, що жінки дещо частіше хворіють на ЛБ, ніж чоловіки, ураження серця у чоловіків при ЛБ спостерігаються у 3 рази частіше [36].

Відповідно до сучасних поглядів, у перебігу бореліозного інфекційного процесу можна умовно виділити три стадії. Стадія ранніх локалізованих уражень починається в терміни від 3 до 30 днів після присмоктування іксодового кліща і найчастіше характеризується грипоподібним синдромом і шкірними проявами у вигляді мігруючої еритеми. Друга стадія починається через декілька тижнів, або навіть й через декілька місяців після появи мігруючої еритеми і є стадією дисемінації борелій з первинного вогнища. Саме на цій стадії можливі органні прояви, перш за все неврологічні та кардіологічні [5; 33]. Третя стадія характеризується пізніми ураженнями переважно суглобів і нервової системи і розвивається через декілька місяців, а то й років після інфікування [1].

Гістологічні дослідження біопсійного й автопсійного матеріалу свідчать, що при ЛК можуть уражуватися як міокард, так і перикард, а у окремих випадках і ендокард [10; 18; 26; 28; 30; 33; 38]. Виявляють трансмуральний запальний інфільтрат дифузного або вогнищевого характеру з переважно периваскулярною локалізацією. На ранніх стадіях ЛК присутні дрібні гранульоми, які утворені нейтрофілами і макрофагами. В подальшому спостерігається лімфоцитарна інфільтрація ендокарду і перикарду. Виявляються вогнища некрозу міокардіоцитів, що є причиною розвитку ендокардіального й інтерстиціального фіброзу [12]. Ураження ендотеліоцитів дрібних та середніх судин міокарда призводить до розвитку васкуліту [14]. Патоморфологічна картина відрізняються від уражень, спричинених блідою трепонемою – при сифілісі артеріїт, аортит і дефекти клапанного апарату серця більш виражені [33]. Вади серця при ЛК явище нечасте і на відміну від ревмокардиту характеризуються менш вираженою вогнищевістю та гранулематозністю [14], хоча описані випадки серйозних уражень клапанного апарату серця з необхідністю протезування [11]. При дослідженнях ендоміокардіальних біоптатів, отриманих за допомогою правошлуночкового доступу з використанням імпрегнації сріблом за методом Левадіті [16], у клітинних інфільтратах виявляють борелії. Їх також можна виділити з біоптатів у чистій культурі з використанням середовища Barbour-Stoenner-Kelly [10; 34]. Проте цей метод не знайшов широкого застосування, з огляду на повільний ріст борелій in vitro і дороговизну середовища. На сьогодні залишається до кінця не з’ясованим питання про необхідність присутності борелій у міокарді для прогресування інфекційного процесу при ЛК. Ряд досліджень свідчать про те, що борелії та їх антигени є лише тригерним фактором, який ініціює комплекс автоімунних та інших імунопатогенетичних процесів [33].

Ознаки ураження серця виявляють у середньому на 15–25 день після появи мігруючої еритеми [24; 28] і частіше поєднуються з іншими органними ураженнями. За даними Van den Linde [36] ЛК поєднувався з мігруючою еритемою у 67 % випадків, з артритом – у 51 % і з нейробореліозом – у 27 % випадків [30]. Далеко не всі хворі пам’ятають присмоктування кліщів, що певною мірою ускладнює діагностику.

Основними проявами ЛК в стадію дисемінації інфекції є розлади провідності різних ступенів, тахіаритмії, дещо рідше міокардит, ексудативний перикардит, ендокардит [30]. Ступінь ураження серця при ЛК може бути різним -– від легких безсимптомних форм до складних розладів ритму. Найчастішими скаргами при ЛК є болі в ділянці серця, перебої, задишка, запаморочення, короткочасні синкопальні стани. У частини хворих може розвинутися коронарний синдром, що диктує необхідність проведення диференціальної діагностики з інфарктом міокарда [15; 25].

Типовими для уражень серця при ЛБ є розлади провідності [7; 15; 24; 26; 29; 30; 37; 38], які можуть бути різного ступеня і змінюватися швидкоплинно – від незначного сповільнення синоатріальної провідності, що виявляється подовженням інтервалу P–R, до повної атріовентрикулярної блокади, яка може розвинутися впродовж декількох хвилин. Тому такі хворі потребують систематичного ЕКГ-моніторингу [8; 24]. У хворих на ЛК атріовентрикулярні блокади виявляються у половині випадків [36], а у частини хворих вони можуть бути першим і єдиним проявом хвороби. Бореліозна природа ураження серця повинна підозрюватися у всіх випадках атріовентрикулярних блокад високих ступенів, особливо у осіб молодого віку з ендемічних регіонів[5; 27]. Поглиблені дослідження свідчать, що при ЛК може уражуватися вся провідна система серця, проте найбільш вразливим є атріовентрикулярний вузол, а тому більшість блокад розвиваються саме на цьому рівні [17; 20; 23]. У цих випадках призначення атропіну сульфату неефективне. Блокади високих ступенів мають переважно сприятливий перебіг і у більшості випадків завершуються виздоровленням протягом 1–2 тижнів, хоча 30 % хворих потребують тимчасової трансвенозної електрокардіостимуляції (ЕКС) [28; 30]. У науковій літературі є окремі повідомлення про летальні випадки при ЛК [12], а також про повні атріовентрикулярні блокади, які потребували постійної ЕКС, навіть після адекватної протимікробної терапії [24; 27; 33]. При повних атріовентрикулярних блокадах можливі синкопальні стани, приступи Морганьї-Едем-Стокса [9; 11; 23; 26; 30; 31; 38; 39]. Узагальнені результати лікування 105 пацієнтів на ЛК із Європи та Північної Америки свідчать, що тимчасова ЕКС була необхідна у 35,3 %, а постійна – у 4,8 % хворих [36].

Ураження скоротливого міокарда спостерігається у 65 % хворих на ЛК [30]. На ЕКГ у таких хворих виявляють порушення процесів реполяризації, відображенням чого є зниження або інверсія зубця Т, депресія сегмента S–T. За допомогою ехокардіографії (ЕхоКГ) виявлялася кардіомегалія у 15 % випадків, яка супроводжувалася застійною серцевою недостатністю, хоча у більшості хворих дисфункція міокарда є помірною з подальшим виздоровленням [22; 26].

Дослідження останніх років свідчать, що частина випадків дилятаційної міокардіопатії з розвитком застійної серцевої недостатності може бути бореліозної етіології і є відображенням пізніх уражень серця, які можуть розвиватися навіть через декілька років після інфікування [10; 28; 29; 32; 33]. Vegsundvag J. et al. [38] наголошують на необхідності перегляду усталеного у 70–80-х роках твердження про винятково доброякісний перебіг ЛК. Міокардіопатії бореліозної етіології все частіше виявляються у пацієнтів європейських країн, проте в США реєструються набагато рідше [20]. Переконливими є результати досліджень Scheffold N. et al. [32], відповідно до яких в ендемічних регіонах відсоток серопозитивних осіб серед хворих з дилятаційною міокардіопатією є значно вищим, ніж у контрольній групі (26 % проти 8 %), а у окремих пацієнтів виявлено не тільки високий рівень протибореліозних антитіл, але й виділено культуру борелій з ендоміокардіального біоптату. Ці дані не підтверджуються результатами досліджень, які проведені в США і свідчать про високий відсоток хибнопозитивних результатів серологічних досліджень в ІФА у хворих на міокардіопатію. Так, відсоток серопозитивних серед цих хворих був лише незначно вищим у порівнянні з контрольною групою (8 % проти 3 %, P=0,07) [34]. Причини наведених розходжень результатів досліджень, отриманих різними дослідниками, на думку Suedkamp M. et al. [35], пояснюються різною давністю хвороби досліджуваних пацієнтів. Автори доводять, що на термінальних стадіях дилятаційних міокардіопатій бореліозної етіології у патологічному процесі переважають імунопатогенетичні явища, коли присутність самого збудника, а також гуморальна відповідь на окремі антигени борелій можуть не визначатися. Так, при дослідженні тканин серця 68 хворих на міокардіопатію в термінальній стадії, яким була проведена трансплантація, ні в одному випадку не виявлено фрагментів ДНК збудника методом полімеразної ланцюгової реакції. Очевидно, що роль бореліозної інфекції у виникненні дилятаційних міокардіопатій потребує подальшого вивчення.

Для постановки діагнозу ЛК велике значення мають анамнестичні дані, симптоматика уражень серця, ЕКГ, ЕхоКГ, а також результати специфічної діагностики. Дані серологічної діагностики не повинні розглядатися окремо від клінічної симптоматики. Різноманіття тверджень щодо переваг та недоліків різних серологічних методів стало причиною розробки й затвердження певного алгоритму специфічної діагностики при ЛБ. Відповідно до рекомендацій Центру по контролю та попередженню хвороб США (CDC), затверджено двоетапну схему [13; 20]. На першому етапі, при наявності клініко-анамнестичних показів, проводиться тестування з допомогою ІФА або нРІФ. За результатами першого етапу дослідження зразки крові з сумнівними і позитивними результатами повинні бути підтверджені за допомогою методу імунного блотінгу.

Для діагностики ЛК використовується метод магнітно-резонансної томографії із застосуванням моноклональних антитіл, мічених ізотопами галію-67, або індію-111, що дозволяє великою мірою уточнити характер уражень серця [19]. Діагностика ЛК полегшується у випадку наявності мігруючої еритеми на місці присмоктування кліща, яка є при ЛБ патогномонічним симптомом.

У лікуванні ЛК обов’язковим є призначення антибіотиків. Легкі та середньотяжкі форми хвороби лікують із застосуванням пероральних антибіотиків. Препаратами вибору є доксициклін і амоксицилін [21; 25]. При важких формах необхідне введення антибіотиків парентерально, для чого найчастіше використовують цефтриаксон у дозі 1–2 грам на добу протягом 2–3 тижнів [18; 30; 33].

Дослідженнями європейських вчених доведена ефективність антибіотиків у хворих із дилятаційною міокардіопатією, застосування яких дозволило покращити скоротливу функцію міокарда [32]. У той же час, дослідження, які проведені в США [34], свідчать, що застосування антибіотиків не покращило стан хворих з міокардіопатією із значними дифузними ураженнями міокарда і критичним зниженням скоротливої здатності. Очевидно, що при вирішенні питання про доцільність протимікробної терапії хворих з дилятаційною міокардіопатією необхідно враховувати анамнестичні дані, зокрема факт присмоктування кліщів в минулому й наявність мігруючої еритеми.

Список літератури

  1. Антонов В.С., Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Куликов В.Н. Проблемы диагностики и лечения Лайм-боррелиоза // Сучасні інфекції. – 2000. – № 1. – С. 51–57.
  2. Баpскова В. Г., Ананьева Л. П., Федоpов E.С. Возpаст и течение лаймской болезни // Терапевтический архив. – 2000. – № 11. – С. 30–33.
  3. Воробьева Н.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // Рос. мед. журн. – 2000. – № 6. – С. 33–38.
  4. Малий В.П. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) // Сучасні інфекції. – 2001. – № 3. – С. 92–105.
  5. Родионова Г.В., Нафеева Е.Н., Меркулов А.В. и др. Случай болезни Лайма с поражением сердца // Кардиология. – 2003. – №7. – С.102–103.
  6. Савчак В.І., Андрейчин Ю.М. Хвороба Лайма (бореліоз) // Лікарська справа. – 1998. – С. 134–136
  7. Barold S.S., Hayes D.L. Second-degree atrioventricular block: a reappraisal // Mayo Clin. Proc. – 2001. – V. 76. – P. 44–57.
  8. Bartunek P., Mrazek V., Varejka P. et al. Structure and dynamics of electrocardiographic changes in patients with Lyme carditis (pilot study) // Vnitr. Lek. – 1998. – V. 44, N 4. – P. 201–205.
  9. Bartunek P., Mrazek V., Varejka P. ey al. Borrelia burgdorferi as a cause of Morgagni-Adams-Stokes syndrome. Long time follow-up study // Wien. Klin. Wochenschr. – 1999. – V. 111, N 22–23. – P. 964–969.
  10. Bergler-Klein J., Ullrich R., Glogar D., Stanek G. Lyme borreliosis and cardiomyopathy // Wien. Med. Wochenschr. – 1995. – V. 145, N 7–8. – P. 196–198.
  11. Canver C.C., Chanda J., DeBellis D.M., Kelley J.M. Possible relationship between degenerative cardiac valvular pathology and lyme disease // Ann. Thorac. Surg. – 2000. – V. 70, N 1. P. 283–285.
  12. Cary N.R., Fox B., Wright D.J. et al. Fatal Lyme carditis and endodermal heterotopia of the atrioventricular node // Postgrad. Med. J. – 1990. –V. 66. – P. 773.
  13. Centers for Disease Control. Recommendations for test performance and interpretation from the Second International Conference on serologic diagnosis of Lyme disease // Morb. Mortal. Wkly Rep. – 1995. – V. 44. – P. 128.
  14. Cox J., Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease // Am. Heart. J. – 1991. – V. 122, N 5. – P. 1449–1455.
  15. Dernedde S., Piper C., Kuhl U. et al. The Lyme carditis as a rare differential diagnosis to an anterior myocardial infarction // Z. Kardiol. – 2002. – V. 91, N 12. – P. 1053–1060.
  16. Duray P.H., Asbrink E., Weber K. The cutaneous manifestations of human Lyme disease: A widening spectrum // Adv. Dermatol. – 1989. – V. 4. – P. 255–275.
  17. Franck H., Wollschlager H. Lyme carditis and symptomatic sinus node dysfunction // Kardiol. – 2003. – V. 92, N. 12. – P. 1029–1032.
  18. Gasser R., Horn S., Reisinger E. et al. First description of recurrent pericardial effusion associated with borrelia burgdorferi infection // Int. J. Cardiol. – 1998. – V. 64, N 3. – P. 309–310.
  19. Globits S., Bergler-Klein J., Stanek G. et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of acute Lyme carditis // Cardiology – 1994. – V. 85. – P. 415–417.
  20. Haddad F.A., Nadelman R.B. Lyme disease and the heart // Front. Biosci. – 2003. – V. 8. – P. 769–782.
  21. Hendricks O., Kjaeldgaard P., Koldbaek I. Borrelia burgdorferi myocarditis // Ugeskr. Laeger. – 2003. – V. 165, N 15. – P. 1570.
  22. Horowitz H.W., Belkin R.N. Acute myopericarditis resulting from Lyme disease // Am. Heart. J. – 1995. – V. 130, N 1. – P. 176–178.
  23. Karadag B., Spieker L.E., Schwitter J. et al. Lyme carditis: restitutio ad integrum documented by cardiac magnetic resonance imaging // Cardiol Rev. – 2004. – V. 12, N. – P. 185–187.
  24. Lo R., Menzies D.J., Archer H., Cohen T.J. Complete heart block due to lyme carditis // J. Invasive Cardiol. – 2003 – V. 15, N 6. – P. 367–369.
  25. Meimoun P., Sayah S., Benali T. et al. Lyme disease presenting as infarction pain. A case report // Arch. Mal. Coeur. Vaiss. – 2001. – V. 94, N 12. – P. 1419–1422.
  26. Midttun M., Lebech A.M., Hansen K., Videbaek J. Lyme carditis: a clinical presentation and long time follow-up // Scand. J. Infect. Dis. – 1997. – V. 29, N 2. – P. 153–157.
  27. Nagi K.S, Thakur R.K. Lyme carditis: indications for cardiac pacing // Can. J. Cardiol. – 1995. – V. 11, N 4. – P. 335–338.
  28. Nagi K.S., Joshi R., Thakur R.K. Cardiac manifestations of Lyme disease: a review // Can. J. Cardiol. – 1996. – V. 12, N 5. – P. 503–506.
  29. Pankuweit S., Hufnagel G., Eckhardt H. et al. Cardiotropic DNA viruses and bacteria in the pathogenesis of dilated cardiomyopathy with or without inflammation // Med. Klin. – 1998. – V. 93, N 4. – P. 223–228.
  30. Pinto D.S. Cardiac manifestations of Lyme disease // Med. Clin. North. – 2002. – V. 86, N 2. – P. 285–296.
  31. Rosenfeld M.E., Beckerman B., Ward M.F., Sama A. Lyme carditis: complete AV dissociation with episodic asystole presenting as syncope in the emergency department // J. Emerg. Med. – 1999. – V. 17, N 4. – P. 661–664.
  32. Scheffold N., Sucker C., Bergler-Klein J. Acute myocarditis and cardiomyopathy in Lyme borreliosis // Z. Kardiol. – 2000. – V. 89, N 11. – P. 1046–1052.
  33. Sigal L.H. Early disseminated Lyme disease: cardiac manifestations // Am. J. Med. – 1995. – V. 24, N 98. – P. 25–28.
  34. Sonnesyn S.W., Diehl S.C., Johnson R.C. et al. A prospective study of the seroprevalence of Borrelia burgdorferi infection in patients with severe heart failure // Am .J. Cardiol. – 1995. – V. 76. – P. 97–100.
  35. Suedkamp M., Christoph Lissel C., Eiffert H. et al. Cardiac myocytes of hearts from patients with end-stage dilated cardiomyopathy do not contain Borrelia burgdorferi DNA // Am. Heart. J. – 1999. – V. 138, N 2. – P. 269–272.
  36. Van der Linde M.R. Lyme carditis: clinical characteristics of 105 cases // Scand. J. Infect. Dis. – 1991. – V. 77. – P. 81–84.
  37. Vasiljevic Z., Dmitrovic R., Naumovic Z. et al. Common form of Lyme borreliosis carditis-complete heart block with syncope: report on 3 cases // Cardiology. – 1996. – V. 87, N 1. – P. 76–78.
  38. Vegsundvag J., Nordeide J., Jenum P. Cardiac manifestations of Borrelia burgdorferi infection (Lyme-borreliosis) // Reikvam Tidsskr. Nor. Laegeforen. – 1993. – V. 113, N. 23. – P. 2911–2912.
  39. Woolf P.K., Lorsung E.M., Edwards K.S. et al. Electrocardiographic findings in children with Lyme disease // Pediatr. Emerg. Care. – 1991. – V. 7, N 6. – P. 334–336.

УДК 616.995.42-092.19

Зінчук О.М.
Особливості уражень серця при Лайм-бореліозі

У науковому огляді наводяться сучасні дані з патогенезу, клініки, діагностики та лікування Лайм-боре-лі-озу з ураженнями серця. Подано 39 літературних джерел.

УДК 616.995.42-092.19

Zinchuk O.M.
Peculiarities of heart impairment in Lyme borreliosis

Recent data are presented concerning pathogenesis, manifestations, diagnosis and treatment of Lyme borreli-osis complicated with heart damage. The list of 39 literature sources is presented.