Герасун Б.А., Беседін В.М., Анісімова І.М. Особливості перебігу вагітності у жінок з НB-вірусною інфекцією в залежності від типу репродукції вірусу гепатиту В.

Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 2. – С. 51-53.

У сучасних умовах через поширення вторинних імунодефіцитів та несприятливу епідеміологічну ситуацію особливого значення набуває проблема екстрагенітальної патології у вагітних, що зумовлена інфекційними хворобами, повною мірою це відноситься до гепатиту В (ГВ). За даними ВООЗ, у світі щорічно реєструється понад 900 тис. випадків вірусного гепатиту.

Частота вірусного гепатиту серед вагітних жінок у 6-8 разів вища, ніж в звичайній популяції людей (6,7], а серед жовтяниць у вагітних жінок вірусний гепатит займає основне місце і зустрічається від 57,1% до 70% (4, 8]. За даними B.C. Ричнева летальність серед вагітних жінок, хворих ГВ, коливається від 2-4% до 15-20% в період епідемії. Багато авторів підкреслюють негативну дію ГВ на перебіг вагітності, яка ускладнюється загрозою переривання вагітності, раннім і пізнім гестозом (1, 2]. Заданими Н.А. Фарбера [4], при легкому ступені хвороби переривання вагітності відзначалось в 12,6% випадків, при середньоважкому – в 19,3%, при важкому – 37,5%. Встановлено, що перебіг вагітності обтяжується у вагітних з НВе-антигенемією [3, 5].

Матеріали та методи дослідження

Впровадження високочутливих методик виявлення антигенів вірусу гепатиту В дозволяють оцінювати тип вірусної репродукції та вивчити вплив НВ-вірусної інфекції на перебіг вагітності залежно від реплікативної активності вірусу гепатиту В (HBV). Проводили обстеження вагітних на HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс, анти-НВс (ІдМ) з використанням діагностичних тест-систем виробництва «ImmunoComb II» (Ізраїль) для імуноферментного аналізу. Доступним для клініки показником інтенсивної репродукції збудника, що корелює із вмістом ДНК HBV, є наявність в крові HBeAg.

Під нашим спостереженням знаходились вагітні, що перенесли ГВ під час вагітності (І група – 80 жінок), вагітні з хронічною НВ-вірусною інфекцією (II група -49 жінок), вагітні з фізіологічним перебігом вагітності (III контрольна група – 35 жінок). Провели порівняння перебігу вагітності та родів у вагітних НВ-вірусною інфекцією залежно від типу репродукції вірусу гепатиту В та в контрольній групі.

Результати та їх обговорення

Частота виявлення реплікативного типу HBV серед вагітних І групи становила 37,5%, а серед вагітних II групи – 32,6%. Аналіз перебігу вагітності в обстежуваних жінок показав, що у більшості вагітних з ГВ першої групи у ІІ-ІІІ триместрах спостерігались симптоми загрози передчасного переривання вагітності. Виявлено 32 (40,0%) випадки загрози переривання вагітності, збудження нервово-м’язового апарата матки, що відзначалось на початку хвороби, продовжувалось і в розпалі жовтяниці, але незважаючи на це, вагітність у переважній більшості випадків прогресувала. У контрольній групі загроза переривання вагітності спостерігалася лише у 4 (11,4%) жінок, тобто в 3,5 рази менше, ніж у І групі хворих (Р<0,01). У II групі таких вагітних було 11 (22,4%). Причому серед вагітних І та II груп з загрозою переривання вагітності у 65,1% хворих виявлено реплікативний тип HBV.

При порівнянні ускладнень перебігу вагітності встановлено, що ранній гестоз виникав у 27 (33,7%) вагітних І групи та у II групі у 17 (34,6%) хворих, що в 6 разів частіше, ніж у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (2 випадки, 5,7%, Р<0,05). Пізній гестоз виявлений в І групі тільки у 11 (13,7%) вагітних жінок і був він легкої та середньої тяжкості. А серед вагітних з хронічною НВ-вірусною інфекцією (II група) пізній гестоз зареєстрований у 14 (28,5%) випадках, причому переважно середньотяжкого та тяжкого ступенів, що перевищує в два рази кількість хворих І групи (Р<0,05). У контрольній групі частота виявлення пізнього гестозу становила 20,0% (7 випадків). Зменшення частоти та тяжкості пізнього гестозу у вагітних, хворих на гострий гепатит В, на відміну від вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, потребує пояснення. На нашу думку, пояснення цього слід шукати в особливостях імунопатогенезу гострого гепатиту В та пізнього гестозу. Згідно сучасних теорій патогенезу пізнього гестозу, його розвиток пов’язаний із зниженням компетентності фетоплацентарного комплексу і відповідно розвитком інтенсивних реакцій клітинного і гуморального імунітету, що призводять до відторгнення плода. Але і в патогенезі гострого вірусного гепатиту В провідну роль відіграє імунна відповідь організму, скерована проти власних клітин, яка через появу “вбудовування” антигенів збудника, сприймається імуноцитами як чужорідні. Саме через переважання аутоімунних процесів, ініційованих вірусом, над тими, що призводять до відчуження у вагітних з фізіологічним перебігом вагітності, у вагітних, хворих на гострий ГВ, рідше, ніж у здорових вагітних, виникають гестози, та вони, як правило, мають легкий перебіг.

Гіпохромну анемію можна розцінювати як ускладнення вагітності. При фізіологічному перебігу вагітності гіпохромна анемія виявлена лише у 5 (14,2%) жінок, тоді як у вагітних з гострим ГВ у 46,2% жінок (Р<0,05). Але найчастіше гіпохромна анемія зареєстрована у вагітних з хронічною НВ-вірусною інфекцією у 61,2% хворих (Р<0,01) порівняно з контрольною групою. Причому серед вагітних І та II груп з гіпохромною анемією у 62,7% хворих виявлено реплікативний тип HBV.

Розглянемо завершення вагітності в обстежених групах вагітних жінок. Абортивний вплив ГВ найчастіше виявлявся в період жовтяниці, у 20 (25,0%) хворих вагітність перервалася в цей період. Завершення вагітності залежало від тяжкості перебігу ГВ та інтенсивності інфекційного процесу. Вагітність при легкому перебігу ГВ перервалася в 7,7% випадків, при середньотяжкому перебігу ГВ в 34,1%, а при тяжкому – в 55,5% (Р<0,05). Частота своєчасних родів у жінок І та II груп була в 1,4 разів нижче, ніж у жінок контрольної групи. В І групі хворих вагітність після перенесеного захворювання ГВ прогресувала та розвивалась нормально у 51 (63,75%) вагітної. За нашими даними затяжний продромальний період (від 10 до 20 днів), протягом якого жінки тривалий час переносили латентний період гепатиту В, негативно впливав на перебіг вагітності та її закінчення, у 4 (5,0%) з 6 (7,5%) таких хворих вагітність не була доношена. Частота передчасного переривання вагітності збільшується при захворюванні ГВ в другій половині вагітності. Переривання вагітності виникало частіше в терміні 26-34 тижнів вагітності при середньотяжкому перебігу ГВ та в розпалі захворювання. Серед вагітних з тяжкою формою гепатиту В (всього 9 випадків) у 5 вагітних жінок відбулося переривання вагітності, з них у 4 – передчасні роди, в 1 – мимовільний викидень; а в 4 випадках відбулися роди при доношеній вагітності гіпотрофічним плодом, в розпалі ГВ вагітність перервалася в трьох випадках.

У вагітних І групи з реплікативним типом HBV (НВеАд+) частота мимовільних викиднів становила 16,7% (табл. 1), в той час, як з інтегративним типом HBV -лише 2,0% (Р<0,05), а частота передчасних родів становила – 30,0% та 10,0% відповідно (Р<0,05).

У вагітних II групи з реплікативним типом HBV частота мимовільних викиднів становила 37,5%, в той час як у вагітних з інтегративним типом HBV- лише 3,0% (Р<0,01). Так само частіше виникали в цій групі хворих передчасні роди – відповідно в 43,7% випадках у вагітних з реплікативним типом HBV та у 6,1 % вагітних з інтегративним типом HBV (Р<0,01), див. таблицю.

Важливо, що переважно передчасне переривання вагітності відбувалось у жінок з високою інтенсивністю реплікації HBV (НВеАд +, анти НВе -). Особливо це стосується ранніх викиднів. Практично всі вони (80,0%) спостерігалися у жінок з наявністю НВеАд або анти-НВс ІдМ (відомо, що поява анти-НВс ІдМ при хронічному гепатиті В спостерігається нечасто, лише при активному гепатиті). Виходячи з цього, можна зробити висновок:
гостре та хронічне інфікування HBV, особливо при наявності реплікативного типу HBV, сприяє невиношуванню вагітності. У вагітних, які перенесли ГВ під час вагітності, частота невиношування становила 25,0%, а у вагітних з хронічною НВ-вірусною інфекцією частота невиношування – 32,7% випадків.

Таблиця.
Характеристика репродуктивної функції обстежених вагітних залежно від інтенсивності реплікації HBV.

Завершення вагітності

Вагітні жінки

з гострим ГВ

з хронічною НВ-вірусною інфекцією з фізіологічним перебігом вагітності

(п = 80)

(n = 49)

(n = 35)

к-сть

%

к-сть

%

к-сть

Своєчасні роди

15
42

50,0
84,0

3
30

18,8
90,9

34

97,2

Передчасні роди

9
5

30,0*
10,0

7
2

43,7*
6,1

1

2,8

Ранній викидень

2

6,7

4
1

25,0*
3,0

Пізній викидень

3
1

10,0*
2

2
1

12,5

Антенатальна загибель плода

1

3,3

2

12,5

Штучний аборт

1
2

3,3*
4

Всього вагітних

30
50

100,0
100,0

16
33

100,0
100,0

35

100,0

Примітка.
У числівнику – вагітні з реплікативним типом HBV.
У знаменнику – вагітні з інтегративним типом HBV.
* – Вірогідність Р<0,05 порівняно з вагітними з інтегративним типом HBV

Результати проведеного аналізу передчасного переривання вагітності у жінок з НВ-вірусною інфекцією показали, що існує певна залежність між інтенсивністю інфекційного процесу, тяжкістю захворювання та терміном вагітності, в якому відбулося гостре інфікування HBV. Виходячи з цього, гостре та хронічне інфікування HBV сприяє невиношуванню вагітності, але причини переривання вагітності при цій патології до кінця не ви-значені. Можна припустити, що передчасне переривання вагітності при ГВ обумовлено безпосереднім впливом HBV на плаценту і плід, виникаючими порушеннями нейрогуморальної регуляції, порушенням обміну речовин, функціональним блоком печінки.

Зареєстровано високу перинатальну смертність у вагітних, які під час вагітності перенесли ГВ, і становила 6 (7,5%) випадків, причому серед них у 5 хворих виявлено реплікативний тип HBV. Перинатальна смертність у вагітних з хронічною НВ-вірусною інфекцією виявлена в 7 (14,2%) випадках, серед них 71,4% становили вагітні з реплікативним типом HBV. В контрольній групі хворих випадків перинатальної смертності не було.

Висновки

Перебіг вагітності та її завершення у вагітних з НВ-вірусною інфекцією суттєво залежить від типу репродукції вірусу гепатиту В, терміну вагітності, на який припадає хвороба, тяжкістю захворювання. Передчасне переривання вагітності відбувалося в 3,5 разів частіше у вагітних з реплікативною формою HBV, ніж з інтегративною. Частота акушерської та перинатальної патології у вагітних з НВ-вірусною інфекцією з реплікативним типом HBV вірогідно вища, ніж у вагітних з інтегративним типом вірусу гепатиту В.

Список літератури

  1. Абдуллаева З.К., Расул-Заде Ю.Г., Хайдарова Ж.Г. Некоторые показатели фетоплацентарной системы у беременных с вирусным гепатитом В //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб.научн.тр. – Ташкент, 1991. – С. 8-9. 2.
  2. Беседін В.М., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю. Жовтяниці у вагітних. – Львів: ЛДМУ, 1999. – 240 с.
  3. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Шехптан М.М. Вирусные хронические заболевания печени и беременность //Акушерство и гинекология. – 1993.  №2. – С. 20-24.
  4. Фарбер Н.А., Мартынов К,А., Гуртовой Б.Л. Вирусные гепатиты у беременных. – М.: Медицина, 1990. – 208 с.
  5. Фролов В.М., Германов В.Т., Пересадин Н.А. Некоторые показатели иммунитета в диагностике персистирующей HBs-антигенемии у беременных //Акушерство и гинекология. – 1993.- №3.- С. 13-15.
  6. Dwyer M.J., Mclntyre P.O. Antenatal screening for hepatitis B surface antigen an appraisal of its value in a low prevalence area//Epidemiology & Infection. – 1996.- Vol. 117, № I,- P. 121-131.
  7. Frequencia de gestantes portadoras do HBsAg emuna comunidade brasileira /Duorte G., Mussi-Pinhata М., Martinez R. et al. //Boletin de la Oficina Sanit. Panamericana. – 1996. – Vol. 120, № 3. – P. 189-197.
  8. Saikar C.S., GiriA.K.. Maity Т.К. Jaundice in pregnancy: a clinical study //Journal of the Indian Medical Association. -1992.-Vol.90, №5.-P. 117-118.

Summary

FEATURES OF CURRENT OF PREGNANCY AT THE WOMEN WITH A HB.VIRUS INFECTION DEPENDING ON A TYPE OF A REPRODUCTION OF A VIRUS OF A HEPATITIS В
І. Anisimova, V. Becedin, В. Gerasun

The analyzed current and outcome of pregnancy at the women who have transferred during pregnancy an acute hepatitis В (80 patients) and at the pregnant woman with a chronic HB-virus infection (49 patients) depending on a type of a reproduction of a virus of a hepatitis B. Fixed, that the frequency of a premature interruption of a pregnancy, frequency maternal and prenatal of a pathology authentically is higher at the pregnant woman with of replicational by a type of a virus of a hepatitis B.