Інфекційні хвороби. – 2005. – № 3. – С. 25–28.
Проаналізовано клінічні форми інфекційного мононуклеозу (ІМ) у різних вікових групах хворих. Встановлено, що клінічними особливостями ІМ у дорослих є: лімфаденопатія, яка випереджає розвиток гострого тонзиліту на 3-4 дні та буває значно рідше, слабше ураження носоглотки, переважні прояви катарального тонзиліту, тривала температурна реакція, нерідко немає спленомегалії. На фоні помірного лейкоцитозу, а нерідко і лейкопенії, поява віроцитів на 1-му тижні недуги ускладнюють діагностику ІМ на ранніх стадіях хвороби.
Інфекційний мононуклеоз (ІМ) спричиняється g-герпесвірусом 4 типу – вірусом Епштейна-Барр (ВЕБ), який вперше виділений із клітин лімфоми Беркіта у 1964 році. Вірус містить дві молекули ДНК і має властивість, як і інші віруси цієї групи, пожиттєво персистувати в організмі людини (1,2). ВЕБ інфікує людину, проникаючи через інтактні епітеліальні шари шляхом трансцитозу в підлеглу лімфоїдну тканину мигдаликів, а саме В-лімфоцити (3). Проникнення ВЕБ у В-лімфоцити відбувається через рецептор цих клітин СD21-рецептор к С3d-компоненту комплемента. Після інфікування число уражених клітин збільшується шляхом вірус- залежної клітинної проліферації. Інфіковані В-лімфоцити можуть значний час знаходитися в тонзилярних криптах,що дозволяє вірусу виділятися у довкілля зі слиною. З інфікованими клітинами ВЕБ поширюється по іншим лімфоїдним тканинам і периферичній крові. Дозрівання В-лімфоцитів в плазматичні клітини стимулює розмноження вірусу, а наступна загибель цих клітин призводить до виділення вірусних частинок (3) у крипти і слину. ВЕБ може тривало перебувати в В-лімфоцитах і епітеліоцитах назофарингеальної ділянки та слинних залозах. Він здатний інфікувати інші клітини: Т-лімфоцити, NK-клітини, макрофаги, нейтрофіли, епітеліоцити судин (1,2,4,5).
За даними більшості дослідників, приблизно 80-90% населення інфіковано ВЕБ (6). Більшість заражається ще в дитинстві і до 3 років 20-70% осіб стають носіями. Первинна інфекція виникає в дитячому або молодому віці. Частіше на ІМ хворіють діти до 10 років, підлітки, юнаки і люди молодого віку. Дорослі хворіють значно рідше. Захворюваність серед людей старшого і похилого віку становить до 2% (7-9). У еяких імунокомпетентних осіб зараження ВЕБ може призвести до формування хронічної активної інфекції (10). Шляхи передачі віруса різні: крапельний, контактно-побутовий, трансфузійний, статевий, трансплацентарний.
Мета роботи – встановити особливості клінічного перебігу ІМ у дорослих залежно від віку, гематологічних і серологічних показників.
Актуальність вивчення даної патології обумовлена не тільки відсутністю засобів специфічної профілактики та етіотропної терапії, але й широкою циркуляцією збудника серед населення, специфічною тропністю віруса до імунокомпетентних клітин.
Аналіз захворюваності на ІМ у Львівській області за останні 5 років показав, що у 2000-2004 р.р. щорічно реєструвалося від 125 до 141 випадків (інтенсивний показник (ІП) коливався від 4,6 до 5,4 на 100 тис.населення), що відповідало середнім інтенсивним загальнодержавним показникам. В Україні в ці роки ІП коливався від 4,55 до 5,9. Спостерігається тенденція до зростання захворюваності на ІМ, у 2004 році на Україні зареєстровано 3319 випадків (ІП-6,9 на 100 тис.населення).
Матеріали і методи
Спостерігали за 94 хворими, які перебували на стаціонарному лікуванні у Львівській клінічній інфекційній лікарні в різний час протягом 5 років (2000-2004). 62 хворих (65,9%), були віком від 15 до 20 років, 20 (21,2%) – від 21 до 30 років, 8 (8,7%) – від 31 до 40, 4 хворих (4,3%) – понад 41 рік; чоловічої статі – 49, жіночої – 45 осіб.
Результати досліджень та їх обговорення
Поліморфізм клінічних симптомів ІМ викликає діагностичні труднощі у лікарів первинної ланки охорони здоров’я. Діагностика його проста лише при типовому перебігу і характерних гематологічних і серологічних змінах. Розбіжності діагнозів при госпіталізації у послідовні роки спостережень коливалось від 30 до 73%. Із 94 хворих лише 30 (31,9%) були направлені з діагнозом ІМ, інші – з помилковими діагнозами: гострий тонзиліт – 24,4% пацієнтів, грип та ГРЗ – 8,5%, гарячка неясного генезу – 5,4%, дифтерія ротоглотки – 5,3%, вірусний гепатит –5,2%, тифо-паратифозні захворювання – 2%, епідемічний паротит – 1,2%, без діагнозу –15,1 % тощо.
Госпіталізація хворих була пізньою: 20 осіб (21,1%) госпіталізовані в кінці 1-го тижня хвороби, основна маса хворих – 44 (46,8%) – на 2-му тижні, 18 (19,1%) – на 3-му тижні і 12 хворих (13,0 %) – поступили пізніше 21-го дня хвороби.
Захворюваність на ІМ спостерігалась протягом всього року без вираженої сезонності.
Гострий початок хвороби був у 79,7% хворих, поступовий – у 20,3%.
Більше ніж у половини осіб (65,9%) хвороба починалася з болю у горлі. Досить часто спостерігались озноб (34,0%), біль голови (31,1%), катаральні прояви (47,0%). У 5 пацієнтів захворювання починалося з жовтяниці, у 3- з диспептичних проявів, у 2 – з нейротоксикозу.
Найбільш постійним симптомом хвороби була гарячка (100%), гіперемія слизової оболонки ротоглотки (79,7%), слабість (66,6%), болі в горлі (72,3%), біль голови (49,8%), збільшення мигдаликів різного ступеню (61,5%). Один із ранніх і постійних симптомів – збільшення лімфатичних вузлів, особливо задньошийних у всіх хворих вже з перших днів хвороби.
Поліаденопатія переважно передувала ураженню носоглотки і виникненню гострого тонзиліту. Збільшення лімфатичних вузлів виявлено у 98,6% хворих: збільшення шийних лімфатичних вузлів – у 25,8% хворих, шийних і підщелепних –у 46,8%, збільшення більше двох груп – у 26,0%. Болючисть лімфатичних вузлів спостерігалась лише у 10,9% хворих, частіше у людей молодого віку.
Необхідно відзначити частоту так званих вторинних тонзилітів, (зумовлених вірусно-бактерійною мікрофлорою) – у 72,3% пацієнтів: катарального – у 35,3%, лакунарного – у 26,4%, некротичного (нерідко наліт виходив за межі мигдаликів) – у 8,4%, фолікулярного –у 2,2%. Гранульозний фарингіт спостерігався у 8,9% осіб. Бактеріологічно обстежувалися всі хворі з гострим тонзилітом (провізорний скринінг на дифтерію), з яких у 30,2% пацієнтів виділена патогенна флора: b-гемолітичний стрептокок, пневмокок, золотистий сафілокок, та мікробні асоціації. Враховуючи це, більшість хворих отримувала антибіотики (b-лактамні), ще на догоспітальному етапі, які виявлялися неефективними.
Одним з постійних клінічних симптомів були збільшення печінки – у 82% хворих, селезінки – у 68,8%. У 31,2% пацієнтів селезінка залишалася в межах норми. Симптоми гострого гепатиту спостерігалися у 5,2% хворих, гіпербілірубінемія була помірною і не перевищувала 50 мкмоль/л з переважанням прямої фракції. Підвищення активності АлАТ сиворотки крові було у 4 пацієнтів. Тривалість жовтяниці не перевищувала 7-10 днів.
У 12,7% осіб спостерігали розеольозний, папульозний, велико-плямистий висип, іноді з тенденцією до злиття на 7 – 15 день хвороби. Він утримувався від 3-4 до 10 діб і у половини хворих виникав на фоні лікування антибіотиками.
У більшості обстежуваних (58,7%) підвищення температури тіла була в межах 38о С, у 28,0% – 38 – 39оС, вище 39оС – у 13,3%. Тривалість гарячки також була різною – від декількох днів до 26 і більше. Висота, тривалість і характер температури не залежали від віку хворого. Призначення глюкокортикоїдів в дозі 1мг/кг нормалізувало температуру тіла у 80 –90% хворих на 4-5 добу. Ці обставини підтверджують імунний, цитокіновий генез гарячки при ІМ.
Лейкоцитоз зареєстрований у 74,4% пацієнтів. До15,0 Г/л він був у 79,5% хворих, до 20,0 Г/л – у 14,1%, вище 20,0 Г/л – у 6,4% осіб. У 21,2% хворих спостерігався нормоцитоз, у 4,4% – лейкопенія. Зміни лейкоцитарної формули характеризувались лімфомоноцитозом (62-71%) у 77,8% хворих, появою моноцитоподібних лімфоцитів на 6 -12 день недуги до 12-43%. Атипові мононуклери були виявлені у 77,8% осіб. Гіперлейкоцитоз як і лейкопенія були винятком.
Необхідно відзначити, що тривалість середнього ліжко-дня у хворих на ІМ не є переконливою, так як у деяких випадках вони виписувались до настання повного видужання, тобто до нормалізації показників периферичної крові, розмірів печінки і селезінки. До моменту виписки повне клінічне одужання спостерігалось у всіх хворих з лейкопенією,у половини хворих з нормоцитозом і у 35,0% з лейкоцитозом.
Перебіг ІМ в 11 пацієнтів старше 35 років був тяжким з атиповим перебігом. Хворі госпіталізовувались у пізні терміни: 2–3-й тиждень недуги. З діагнозом ІМ було скеровано тільки 2 особи. Перебіг недуги був на несприятливому преморбідному фоні: вегето-судинна дистонія (1), хронічний гастрит, гепатохолецистіт (2), недостатність мітрального клапана (1), цукровий діабет (1). Початок хвороби гострий, висока температура тіла спостерігалась у всіх осіб протягом 2-3 тиж., виражені симптоми інтоксикації: біль голови, кашель, болі в м‘язах, суглобах. Ураження носоглотки, одутлості обличчя, утрудненого носового дихання не було, що, можливо, пов’язано з інволюційними процесами в лімфоїдній тканині.
Одним із ранніх симптомів – збільшення задньошийних, нерідко в поєднані з підщелепними, лімфатичних вузлів. У 2 хворих відзначено конгломерати вузлів з проявами періаденіту. Слизова оболонка ротоглотки незначно гіперемічна, піднебінні мигдалики збільшені (гіпертрофія II – III ступеня), гнійні нальоти спостерігались тільки у 3 пацієнтів. Збільшення печінки було у всіх, селезінки у – 4 осіб. У 3 хворих спостерігалась субіктеричність склер і шкіри. Підвищення білірубіну до 35-43 мкмол/л, підвищення АлАТ – 1,5-3,1-4,6 од. У 2 пацієнтів був короподібний висип, який виник ще на догоспітальному етапі на введення b-лактамних антибіотиків.Помірний лейкоцитоз встановлено у 9 хворих, у 2 – лейкопенія, але з перевагою одноядерних клітин, кількість атипових мононуклеарів коливалася у межах від 10 до 22%.
Діагноз ІМ у 8 осіб підтверджено виявленням антитіл класу IgM до капсидного антигену VCA/ВЕБ. При вірусологічному дослідженні методом ПЛР у лейкоцитах периферичної крові 3 обстежуваних виявлений ДНК ЕВV.
Отже, до особливостей, які утруднюють диференційну діагностику ІМ у дорослих можна віднести, крім віку хворих, наявність в початковому періоді болю в м’язах і суглобах. Ступінь тяжкості недуги, в основному, середній. Аденопатія випереджає розвиток гострого тонзиліту, який у більшості перебігає без нальотів. Відсутня спленомегалія. Ураження носоглотки, порівняно з дітьми, трапляється значно рідше і менше виражено [8, 9, 11]. На фоні помірного лейкоцитозу, а нерідко і лейкопенії, поява моноцитоподібних лімфоцитів відбувається повільніше не скоріше 2-го- 3-го тиж.
Доцільність призначення антибіотиків при ІМ є дискусійною, оскільки деякі дослідники вважають, що антибіотики слід призначати тільки в разі виділення стрептококів [9,12]. Інші вважають, що антибіотики спричиняють масову загибель природної грамнегативної мікрофлори травного каналу і розвиток дисбактеріозу. Ендотоксини, що виділяються при загибелі мікроорганізмів, всмоктуються в кров’яне русло, спричиняючи гіперстимуляцію В-клітинної ланки імунітету. У подальшому це призводить до імунологічного реагування не тільки на ендотоксин збудника, а й на інші токсини, що потрапляють з кишок [13].
Лікування хворих на ІМ викликаний ВЕБ, на підставі даних літератури [12,14-16], повинно бути комплексним, проводитися під лабораторним контролем і включати застосування препаратів: інтерферону (ІФН)-а, аномальних нуклеотидів, імунокоректорів, замісних імунотропних препаратів, глюкокортикостероїдних гормонів, симптоматичних середників.
ІФН-а (реаферон) при середньоважкому перебігу можна призначати у вигляді монотерапії, мінімальні дози 2млн ОД/добу (по 1 млн 2 рази на день) внутрішньом’язово, щоденно, перший тиждень, другий – тричі на тиждень, або віферон – 2 рази на день по 500 000 МО. Курс 5 діб. При тяжкому перебігу ІМ – неовір (250 мг внутрішньом’язово через 48 год 5 днів) або поєднання віферону з преднізолоном.
Аномальні нуклеотиди – валацикловір (валтрекс), ганцикловір (цимевен), або фамцикловір (фамвір) – курс лікування не менше 14 днів, перші 7 днів бажано вводити внутрішньовенно. Вони пригнічують розмноження вірусів у клітині, призначаються в разі тяжкого перебігу хвороби в поєднані з інтерфероном-альфа.
Доцільно застосовувати імуноглобуліни для внутрішньовенного введення при тяжкому ступеню до 10-15 г та аналоги гормонів тимуса: тимоген, імунофан, тактивін. Глюкокортикоїди (в дозі 1 мг/кг/добу коротким курсом не більше 5-7 днів).
Висновки
- Клінічні форми ІМ у дорослих були наступними: у хворих до 30 років переважали фарингеальні (тонзилярна та тонзило-залозиста) форми, у старших – ексрафарингеальні (залозисто-вісцеральні) форми хвороби.
- До клінічних особливостей перебігу ІМ у дорослих можна віднести: лімфоаденопатію, яка випереджає розвиток гострого тонзиліту на 3-4 дні та буває значно рідше, слабше ураження носоглотки, переважання катарального тонзиліту, триваліша температурна реакція, нерідко відсутня спленомегалія.
- На фоні помірного лейкоцитозу, а нерідко і лейкопенії, віроцити з’являються повільніше, не раніше 2-го- 3-го тижнів.
- Атиповий перебіг і відсутність віроцитозу на першому тижні недуги ускладнюють діагностику ІМ на ранніх стадіях хвороби.
Література
- Cruchley A.T.,Williams D.M.,Niedobitek G. Epstein-Barr virus: biology and disease // Oral Dis.- 1997 May.- Suppl 1.- S153-S156.
- Cohen J.I. The biology of Epstein-Barr virus:lessons learned from the virus and the host //Current Opinion in Immunology. -1999.- V.11. – P. 365-370.
- Faulkner G. C., Kraejewski A.S., Crawford D. H. A. The ins and outs of EBV infetion //Trends in Microbiology. –2000.- V.8.-P. 185-189.
- Гурцевич В.Э., Афанасьева Т.А. Гены латентной инфекции Епштейна-Барр (ВЕБ) и их роль в возникновении неоплазий // Русский журнал <ВИЧ\СПИД и родственные проблемы>.1998.-Т. 2.- № 1.- C. 68-75.
- Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis //Scand. J. Infect. Dis.- 1997.-V. 29.- № 5.-Р. 517-518.
- Маланшенкова И.К., Дидковский Н.А., Сарсания Ж.Ш. и др. Клинические формы хронической Епштейн-Барр-вирусной инфекции: вопросы диагностики и лечения //Лечащий врач.- 2003. – № 9.- С. 32-38.
- Дзяк Г.В., Шостакович-Корецкая Л.Р.,Маврутенков В.В. и др. Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна-Барр у 46-летнего мужчины //Сучасні інфекції.- 2002.- № 3.- С. 116-119.
- Нисевич Н.И., Казарин В.С.,Гаспарян М.О.//Инфекционный мононуклеоз у детей.М.,- 1975.- 187 с.
- Чирешкина Н.М. //Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) у детей. М.,1973.- 152 с.
- Крамарєв С.О., Литвиненко Н.Г., Палатна Л.О. Клінічні варіати перебігу Епштейна-Барр-інфекції в дітей // Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз. Матер. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5 – 6.05.2004). – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – С. 106-108.
- Маврутенков В.В.,Шостакович-Корецька Л.Р. Сучасні аспекти клінічної картини інфекційного мононуклеозу. // Інфекційні хвороби.- 2000.- № 4.- С.19-21.
- Peter J.,Ray C.G.Infections Mononucleosis // Pediatrics Rev.-1998.-V.19.- N 8.- P.276-279.
- Журбіна А.І.Особливості діагностики та лікування інфекційного мононуклеозу // Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз. Мат. наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (5-6.05. 2004 р.).- Тернопіль: Укрмедкнига, 2004.- С. 79-81.
- Дидковский Н.А.,Малашенкова И.К.,Тазулахова Э.Б. Индукторы интерферона – новый перспективный класс иммуномодуляторов //Аллергология.-1998.- № 4. – С/ 26-32.
- Sakai Y.,Ohga S.,Tonegawa Y.Interferon-alpha therapy for chronic active Epstein-Barr virus infection //Leuk. Res.-1997.- V. 21.- № 10.- Р. 941-950.
- Иванова В.В., Родионова О.В., Букина А.А. и др. Инфекционный мононуклеоз: клиника, новые подходы к диагностике и лечению //Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2001.- № 1.- С. 43-48.