Герасун Б. А., Телегін Д.Є. Особливості перебігу гепатиту Дельта з різними рівнями HBs-антиґенемії.

Інфекційні хвороби – 1999. – № 1.- С. 25-28.

Поглиблення знань про особливості взаємин вірусу гепатиту В (HBV) та його сателіту – вірусу гепатиту D (HDV) є необхідною умовою вдосконалення етіолоґічної діаґностики. В численних дослідженнях доведена можливість розвитку гепатиту Дельта при відсутності HBsAg та інших маркерів HBV [13, 10, 9, 5]. Проте, при аналізі клінічних особливостей цієї патолоґії, як хвороби, викликаної саме сателітом вірусу гепатиту В, випадки Дельта інфекції з невстановленою персистенцією HBsAg нерідко проходять поза увагою дослідників.

Метою нашого дослідження стало з’ясування частоти гепатиту Дельта з атиповими маркероґрамами та дослідження особливостей реплікативної активності HBV при різних клінічних формах Дельта інфекції.

Матеріали і методи

При визначенні континґенту обстежуваних на HDVAb ми відмовились від селективного підходу за принципом наявності у хворого HBs-антиґенемії. Досліджувану групу склали 758 осіб, з них – 660 хворих з різними формами HBV-інфекції (гострі та хронічні гепатити, цироз печінки, HBV-пастінфекція), та 98 хворих на гострі та хронічні гепатити, що не мали маркерів HBV. Серед обстежуваних чоловіки складали 59%, жінки – 41%.

Використовували загальноприйняті клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Серолоґічні маркери гепатиту В (HBsAg, HBcAb IgM, HBcAb загальні, HBeAg, HBeAb), гепатиту Дельта (HDVAb загальні та класу IgM), гепатиту С (HCVCor-22, NS-3, NS-4, NS-5Ab) та гепатиту A (HAVAb загальні та класу IgM) визначали методом ІФА із застосуванням діаґностичних тест-систем “Clone Systems” (Італія), “ImmunoComb II” (Ізраїль), НВО “Діаґностичні системи” (Н. Новгород, Росія) та “Вектор Бест” (Новосибірськ, Росія). Облік результатів проводили спектрофотометрично на спектрофотометрі “Stat Fax” при довжині хвилі 492 нм. У хворих з казуїстичними маркероґрамами визначали HBV-ДНК методом полімеразної ланцюгової реакції із застосуванням праймерів виробництва “HBV screenTM PCR test” (Москва, Росія).

Результати досліджень та їх обговорення

Антитіла до вірусу гепатиту Дельта виявлено у 86 хворих (11,3 %). З них гострих гепатитів Дельта – 51 (59 %), в тому числі коінфекції – 33, су-перінфекції – 18; хронічних гепатитів Дельта – 34 (40 %); HBV-HDV-пастінфекції – 1 (1 %). В більшості випадків перебіг інфекційного процесу супроводжувався типовими маркероґрамами, що відбивали реплікативну ак-тивність HB-, HD-вірусів та імунну відповідь на їх антиґени, притаманну клі-нічному варіанту хвороби. Однак частина хворих мала серолоґічний профіль, що не вкладався в класичні схеми, і тому, на нашу думку, становили певний дослідницький інтерес.

Особливу увагу приділили аналізу випадків гепатиту В, що не супро-воджувались HBsAg-емією. В наших спостереженнях вони становили 9,8 % від загального числа хворих на гепатит В. Це співпадає з даними інших до-слідників, в яких НBsAg був відсутній в 10 % гострого гепатиту В [4]. Діаґноз HBsAg-неґативного гепатиту підтверджували виявленням інших серолоґічних маркерів хвороби – HBcAb IgM, HBeAg.

Відсутність поверхневого антиґену вважали вірогідною, якщо його не вдавалось виявити при кратному обстеженні в динаміці хвороби одночасно на трьох різних діаґностичних тест-системах (“Clone Systems” (Італія), “ImmunoComb II” (Ізраїль), “Діаґностичні системи” (Росія)). Суттєво, що за результатами первинного серолоґічного моніторинґу (на тест-системах Нижегородського НВО “Діаґностичні системи”, чутливість методу 1 нг/мл) відсоток HBsAg-негативного гепатиту В був дещо вищим (12 %). І тільки застосування більш чутливих тест-систем (“ImmunoComb II”, чутливість – 0,5 нг/мл) дозволило констатувати HBsAg-емію у 90,2% випадків гепатиту В.

Серед 65 пацієнтів з гострим або хронічним HBsAg-неґативним гепа-титом В в 6 хворих (9,2 %) діаґностовано гепатит дельта. В 2 випадках (2%) антитіла до гепатиту Дельта вдалося виявити навіть серед хворих, що були серонеґативними по всіх маркерах HBV. У групі хворих з HBsAg-позитивним гепатитом (595 осіб) аналоґічний показник був значно вищим – 13%.

Відповідно серед HDVAb-позитивних хворих HBsAg не вдалося виявити в 9,3%. У решти хворих на гепатит Дельта HBs-антиґенемія характеризувалась різною тривалістю та концентрацією поверхневого антиґену: в 71 випадку (82 %) концентрація HBsAg була значною і дозволяла його виявляти не тільки методом ІФА, але і в РПГА. У 7 хворих (8 %) HBsAg вдавалось визначити лише з допомогою високочутливого ІФА. Співвідношення випадків гепатиту Дельта з різними рівнями HBs-антиґенемії представлено на малюнку.

Наводимо опис випадків гепатиту Дельта з атиповими маркероґрамами.

У чотирьох хворих (4,6 %) на гострий гепатит (HBV-HDV-коінфекція) виявити HBs-антиґенемію в різних стадіях хвороби за допомогою ІФА не вдалося. З них в одному випадку при відсутньому HBsAg визначалися HBcAb IgM, одначе їх інверсія на HBcAb IgG протягом хвороби не відбулася. В той же час спостерігалася рання (на першій декаді жовтяниці) сероконверсія HBeAg на HBeAb. У двох хворих з клініко-епідеміолоґічними даними на користь гострого гепатиту В при щодекадному обстеженні методом ІФА не виявлялись HBsAg та інші маркери НВ-вірусної інфекції, але сероконверсія HDVAb IgM на IgG відбулась, як в типових випадках.

Наводимо витяг з історії хвороби, що ілюструє можливість розвитку гострого гепатиту Дельта при відсутності маркерів HBV.

Відсутність поверхневого антиґену у таких хворих звичайно пояснюють існуванням мутантних штаммів HBV. В останні роки виявлено декілька видів мутацій HBV. Зокрема делеція кожного восьмого нуклеотиду в ділянці 1770 – 1777 ґеному вірусу гепатиту В призводить до вирізання двадцяти амінокислот з корбоксильного кінця Х-протеіну. Це проявляється пригніченням реплікації HBV DNA та наступним припиненням циркуляції HBsAg [15]. В наших спостереженнях непрямим підтвердженням цього може бути і те, що за час спостереження у хворого не з’явились і антитіла до поверхневого антиґену (HBsAb).

Ще в одному випадку HBsAg-неґативного гострого гепатиту Дельта діаґностовано HBV-HDV-HCV мікст-гепатит. Відсутність HBsAg та швидка сероконверсія HBeAg на HBeAb за таких умов, на нашу думку, може бути пов’язана із синерґічним впливом HDV та HCV на реплікативну активність HB-вірусу. Аналоґічні спостереження наводять Gonzalez S. та співавтори (1995), що виявили найвищий відсоток (72%) HBsAg-неґативного гепатиту Дельта саме серед HBV-HDV-HCV-мікст гепатитів. [8].

При хронічних ураженнях печінки аналоґічно не вдавалось виявити HBs- та HBeAg у 3 хворих (3 %) з наявністю HDVAb та антитіл до антиґенів HBV (HBeAb, HBcAb IgG). У 2 хворих з цієї групи виявляли ознаки цирозу печінки: гепато-лієнальний, набряково-асцитичний синдроми, судинні зірочки, диспротеінемія, прискорена ШОЕ. Відповідно до запропонованого в 1995 році поділу періодів суперінфекції [16], ці випадки, ймовірно, відносяться до третьої (пізньої) фази інфекційного процесу. Вона характеризується розвитком цирозу печінки або гепатоцелюлярної карциноми та зниженням реплікації обох вірусів. В одного хворого на хронічний персистуючий гепатит з низькою активністю трансаміназ були виявлені HDVAb лише загальних класів та HBeAb, HBcAb IgG, HBsAb, але при обстеженні їх сироваток в полімеразній ланцюговій реакції HBV-ДНК виявити не вдалось. На нашу думку, ці спостереження свідчать про розвиток хронічного ураження печінки внаслідок перенесеного в минулому гострого гепатиту Дельта, на відміну від власне хронічного інфекційного процесу [2]. Про завершеність інфекційного процесу в цьому випадку свідчив досить високий вміст HBsAb (20 МО/л).

В одному випадку дані анамнезу, аналіз маркероґрами (HBcAb IgG +, IgM -, HDVAb загальні +, IgM -, HBsAg -, HBsAb+) та відсутність клініко-біохімічних ознак хвороби свідчили на користь HBV-HDV-пастінфекції.

З метою вивчення тяжкості перебігу гострого гепатиту Дельта при різ-ній динаміці змін реплікативної активності HB-вірусу спостерігали 29 хворих на Дельта коінфекцію, в яких HBsAg виявлявся в РПГА або лише в ІФА, контрольною групою були 30 хворих на гострий гепатит В.

За тривалістю НВs- та HBe-антиґенемії хворих поділено на 3 групи. В 1-й групі циркуляція вказаних антиґенів припинилась до 10 дня клінічних проявів; в 2-й групі – з 10-го по 20-й день клінічних проявів; в 3-й групі НВsAg та HBeAg визначались понад 20 днів від початку клінічних проявів. Результати досліджень представлено в таблиці 1.

Таблиця 1. Тривалість HBs- та HBe-антиґенемії у хворих на гепатит В та HBV-HDV-коінфекцію різного ступеня тяжкості.

Частота коінфекції легкої, тяжкої та середньої тяжкості була в 27 %, 38% та 34 % відповідно. При HBV-HDV коінфекції тяжкий перебіг хвороби частіше спостерігався у хворих із швидким зниженням реплікативної активності HBV (57 %) та при затяжній HBsAg-емії (62 %). У хворих другої групи, де циркуляція HBs- та HBe-антигенів тривала 10-20 днів, тяжкий перебіг хвороби зареєстровано лише в 14 %.

У хворих на тяжку форму моноетіологічного гепатиту В теж часто спостерігалось швидке припинення HBsAg-емії (75 %). Проте, на відміну від коінфекції, серед хворих із затяжною HBsAg-емією тяжких форм гепатиту В не зареєстровано.

Відповідно до сучасних поглядів на особливості імунопатоґенезу гепатиту В, можна припустити, що швидке зникнення HBsAg при тяжких формах гепатиту В зумовлено інтенсивним руйнуванням гепатоцитів факторами гіперімунної відповіді. При затяжній циркуляції HBsAg тяжкі форми гепатиту В зустічаються рідше, що, ймовірно, пов’язано з недостатньою імунною відповіддю на антиґени збудника.

За нашими даними, при гепатиті Дельта такої залежності немає. Це може свідчити про участь в патолоґічному процесі одночасно механізмів імунної відповіді на антигени НВV та цитопатичної дії HD-вірусу.

Висновки

1. Гострий або хронічний гепатит Дельта може перебігати при відсутньому HBsAg (9,3%), в тому числі при відсутності інших маркерів HBV (2,3%). Лише 90% гепатиту Дельта супроводжуються “типовими” маркероґрамами. При HBV-HDV коінфекції тяжкий перебіг хвороби частіше спостерігався у хворих із швидким зниженням реплікативної активності HBV (57 %) та при затяжній HBsAg-емії (62 %). У хворих другої групи, де циркуляція HBs- та HBe-антигенів тривала 10-20 днів, тяжкий перебіг хвороби зареєстровано лише в 14 %.
2. У хворих на тяжку форму моноетіологічного гепатиту В теж часто спостерігалось швидке припинення HBsAg-емії (75 %). Проте, на відміну від коінфекції, серед хворих із затяжною HBsAg-емією тяжких форм гепатиту В не зареєстровано.

Література

1. Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь – вирусные гепатиты. – М.: Новая слобода, 1994.
2. Герасун Б. А. Вірусний гепатит В- НВ-вірусна інфекція.-Львів.: ЛДМІ, 1993.- 92 с.
3. Соринсон С. Н., Вирусные гепатиты.-С.-Петербург.: Теза, 1996.-192 с.
4. Учайкин, В. А. Конев, Б. С. Каганов и др. Имуноферментный анализ при вирусных гепа-титах у детей // Эпидемиолоґия и инфекционные болезни.-1996.- № 1.- С.45.
5. Федорченко С.В.Особенности клинико-серологической диагностики фульминантных ге-патитов//Клин.медицина.-1993.-№3.-С.55-58.
6. Федорченко С. В., Вовк А. Д., Возианова С. В. Дельта гепатит как смешанная инфекция//Врачебное дело.-1990.-№3.-С.5.
7. Battegay M. Simpson LH. Hoofnagle JH. et al. Elimination of hepatitis delta virus infection after loss of hepatitis B surface antigen in patients with chronic delta hepatitis.//Journal of Medical Virology.- 1994.-№44.-С.389-392.
8. Gonzalez S., Navas S., Madejon A. et al. Hepatitis B and D genomes in hepatitis B surface antigen negative patients with chronic hepatitis C.// Journal of Medical Virology.- 1995.-№ 45(2).-P.168-173.
9. Jongerius JM., Wester M., Cuypers HT. et al. New hepatitis B virus mutant form in a blood donor that is undetectable in several hepatitis B surface antigen screening assays//Transfusion.-1998.- № 38(1).- P.56-59.
10. Mangia A., Chung YH., Hoofnagle et al. Pathogenesis of chronic liver disease in patients with chronic hepatitis B virus infection without serum HBeAg.//Digestive Diseases & Sciences.-1996.-№ 41(12).-P.2447-2452.
11. Nisini R., Paroli M. ,Accapezzato D.,Bonino F.,Rosina F.Human CD4+ T-cell response to hepatitis delta virus:identification of multiple epitopes and characterization of T-helper cytokine profiles //Journal of Virology.-1997.-№71(3).-P.2241-2251
12. Ramalho F., Velosa J., Costa A. et al. The intrahepatic expression of the hepatitis B virus in chronic delta hepatitis].//Acta Medica Portuguesa.- 1993.-№ 6(5).-Р.187-191.
13. Ryley NG., Heryet AR., Goldin R. et al. Co-expression of markers for hepatitis delta and hepatitis B viruses in human liver // Histopathology.-1992.-№ 4.-Р.331-337.
14. Smedile A., Rosina F., Saracco G. et al. Hepatitis B virus replication modulates pathogenesis of hepatitis D virus in chronic hepatitis D.// Hepatology.-1991.-№ 13(3).-Р.413-416.
15. Uchida T., Saitoh T., Shinzawa H. Mutations of the X region of hepatitis B virus and their clinical implications. // Pathology International.- 1997.-№ 47(4).-Р.183-193.
16. Wu JC., Chen TZ., Huang YS.et al. Natural history of hepatitis D viral superinfection: significance of viremia detected by polymerase chain reaction.// Gastroenterology.- 1995.-№ 108(3).-Р.796-802.

Резюме

На присутність в сироватці крові антитіл до вірусу гепатиту Дельта об-стежено 758 хворих з різними формами HBV-інфекції, гострими та хроніч-ними гепатитами нез’ясованої етіолоґії. HDVAb виявлено у 86 хворих (11,3%). В 10 % хворих гепатитом Дельта на протязі хвороби не вдалось виявити HBsAg, в 2,3 % були відсутні і інші маркери НВ-вірусної інфекції. Встановлено, що розвиток тяжких форм хвороби частіше спостерігається при швидкому зниженні реплікативної активності HBV, або при затяжній HBsAg-емії, на відміну від випадків із “типовою” циклічністю персистенції HBs- та HBe-антиґенів.

Summary

758 patients with different forms of HBV-infection acute and chronic hepatitis of unclear etiology were investigated for the presence in serum of HDV-antibodies (hepatitis delta virus anti-bodies).

HDVAb were detected in 86 patients (11,3%). 10% of HDV-infected patients turned out to be negative for HBsAg during the disease period and in 2,3 % ather HBV-infection markers were also absent. It’s found out that HBs-antigenemia terms diminution or linger in HDV-infected pa-tients is more freguently associated with a grave disease couse and can be an unfavourable prognestic sing.