Гепатологія – 2010. – № 2. – С. 49–54.
Хронічний гепатит С (ХГС), залишається однією з найактуальніших проблем сучасної медицини у всьому світі. За даними ВООЗ приблизно 2% світової популяції на даний час інфіковані вірусом гепатиту С (ВГС). Єдиним ефективним методом лікування таких хворих є застосування препаратів ІФН-α. Проте даний вид терапії часто супроводжується численними негативними проявами, які ускладнюють та обмежують терапевтичні можливості.
Особливо небезпечним побічним ефектом ІФН-терапії є депресія, яка не тільки впливає на ступінь прихильності хворих до лікування, його повноцінність та завершеність, але часто взагалі унеможливлює його проведення. Ця проблема є надзвичайно актуальною оскільки за даними ВООЗ, у світі понад 110 млн. осіб мають депресивні розлади, а серед хворих із хронічними соматичними захворюваннями їх кількість складає 9,4%. У результаті наведених вище причин серед хворих на ХГС виявлено дуже високий рівень поширеності депресій, за даними різних авторів, депресія діагностується від 23% до 72% хворих на ХГС [1-7]. Таким чином, більшість хворих на ХГС знаходяться в групі ризику по розвитку депресії, ще до початку ПВТ [8-14].
Депресії на фоні ПВТ характеризуються швидким розвитком, високим суїцидальним ризиком, тому раніше в такому випадку звичайною практикою ставало передчасне припинення ПВТ. Результати багатьох досліджень показали, що в такому рішенні були «зацікавлені» як лікуючий лікар (який справедливо побоюється можливості не впоратися з лікуванням психіатричної патології, яка часто ускладнена небезпекою суїциду), так і сам пацієнт, депресивний стан якого впливає на його поведінку таким чином, що він прагне заподіяти собі шкоду, «покарати» себе, в тому числі і відмовляючись від ПВТ («Хай буде що буде»; «Гепатит – це кара за мої гріхи» тощо) [10-15].
Крім того, знаючи про високу ймовірність розвитку депресій у хворих на ХГС, багато лікарів-інтерністів не призначають препарати ІФН-a хворим з обтяженим психіатричним анамнезом, вважаючи це прямим протипоказанням до проведення ПВТ [7, 11, 16-18]. Як один із виходів із даної ситуації, пропонувалося профілактичне призначення антидепресантів всім хворим на ХГС, яким призначено ПВТ [19, 20], однак, надалі від цього методу відмовилися через переважання можливого ризику над позитивним ефектом [21].
Окрім того, депресія, що виникає у хворих під час проведення інтерферонотерапії має різнофакторний характер, оскільки власне інтерферон-індукована депресія нашаровується на цілий ряд стресових станів та депресивних епізодів, які існували ще до початку лікування.
Отже одним з найбільш розумних підходів до вирішення даної проблеми є дослідження усіх можливих предикторів виникнення депресії під час ПВТ, та їх впливу на важкість депресії під час ПВТ. Одним із таких важливих моментів є виникнення нозогенії. Нозогенії це психогенні реакції, що формуються у відповідь на соматичне захворювання (останнє виступає як психотравмуюча подія) і представляють собою особливий клас іпохондричних станів. Ці розлади пов’язані з суб’єктивним сприйняттям тяжкості соматичних проявів, уявленнями хворих про небезпеку діагнозу ХГС, обмеженнями, що накладає дана хвороба на побутову, професійну та статеву діяльність. Структура нозогеній детермінується психологічними, соціальними, конституційними (характерологічні особливості особистості) та біологічними (соматичне захворювання) факторами. Виділяють 3 основні групи синдромів нозогеній: невротичні; афективні; патохарактерологічні, а інколи навіть галюцинаторні розлади. Клінічні прояви яких диференціюються залежно від переважання гіпернозогнозії (висока суб’єктивна значимість переживання тілесного неблагополуччя) або гіпонозогнозії (низька значимість відповідних переживань). Можливість маніфестації нозогеній та їх психопатологічні особливості багато в чому визначаються клінічними проявами соматичної патології в даному випадку ХГС, а також наявністю супутньої патології особливо: ІХС, артеріальної гіпертонії, злоякісних утворів, та ін.
Мета. Метою нашої роботи було дослідити частоту виникнення нозогенічної реакції та її клінічних проявів у хворих на ХГС з 1b генотипом, а також проаналізувати її зв’язок з появою депресії під час проведення ПВТ.
Матеріали та методи. Для досягнення даної мети у дослідження було включено 53 хворих на ХГС (1 b генотип). Діагноз ХГС був підтверджений згідно прийнятих критеріїв. У дослідження включалися лише ті пацієнти в яких у період з 8 по 12 тиждень лікування пегільованим інтерфероном альфа 2b+рибавірин було діагностовано депресивний епізод згідно критеріїв МКБ 10. В дослідження не включалися пацієнти які мали супутню важку соматичну патологію, а також пацієнти з органічним ураженням мозку і психіатричною патологією.
Результати. Нами обстежено 53 пацієнти (26 чол., 27 жін.) віком від 17-62 рр., хворих на ХГС які отримували ПВТ. В усіх пацієнтів в період з 8 по 12 тиждень лікування пегільованим інтерфероном альфа 2b+рибавірин було діагностовано депресію згідно критеріїв МКБ 10. У 23 (43,4%) пацієнтів – легкого ступеню, середнього ступеню у 19 (35,8%) пацієнтів, важкого ступеню у 11 (20,8 %) пацієнтів (Рис. 1).
Рисунок 1. Розподіл 53 хворих на ХГС 1b генотип які отримують ПВТ за ступенем важкості депресії.
Нозогенічна реакція що сформувалася у відповідь на ХГС (як психотравмуючу подію) була діагностована у 83% (44 особи) даних пацієнтів. Слід зазначити що серед обстежених хворих спостерігалися усі основні групи синдромів нозогеній: невротичні; афективні; патохарактерологічні. Які зустрічалися з наступною частотою: Невротичні (тривожно-фобічні і «невротичного заперечення»), 36,3% поділялися на 2 варіанти гіпернозогнозічний варіант який проявлявся нав’язливими ідеями та істероіпохондрією 25 %. У даних хворих страхи і тривожні побоювання з приводу свого нездоров’я і неможливості повної соціальної реабілітації поєднувалися з загостреним самоспостереженням, гіпертрофованою оцінкою наслідків захворювання які загрожують їхньому здоров’ю. Переважання істероіпохондричних розладів проявлялося демонстративною поведінкою, яскравістю і образністю скарг, що супроводжувалися конверсійними симптомокомплексами. Тоді як хворі з гіпонозогнозичним варіантом – синдромом «прекрасної байдужості» які склали 11,3% виявляли дисоціацію між проявами латентної соматизованої тривоги (тахікардія, тремтіння, пітливість) і демонстративно-зневажливим ставленням до лікування, проблем прогнозу і результату захворювання. Навмисне заперечення будь-якого занепокоєння з приводу втрати здоров’я та працездатності поєднувалося з інтерпретацією захворювання як тимчасової, ситуаційно обумовленої реакції на стрес, результат «перевтоми». Проте за цим фасадом награного оптимізму приховувався страх порушення життєво важливих функцій організму.
Афективні (реактивні депресії, гіпоманії) які виявилися у 47,7% також спостерігалися у двох варіантах. Гіпернозогнозичний варіант – синдром іпохондричної депресії 34 %. Він маніфестував зниженими настроєм з тривогою і почуттям безнадійності, що поєднувався з астенією, зниженням фізичної активності, болями, іншими патологічними тілесними відчуттями, конверсійними розладами. Гіпонозогнозичний варіант – синдром «ейфорійної псевдодеменції» 13,7% характеризувався підвищеним настроєм з переважанням благодушності, неадекватно-оптимістичною оцінкою як справжнього стану, так і наслідків хвороби.
Патохарактерологічний зустрічався у 15,9% і представлений наступними варіантами: гіпернозогнозичний 9,1 % у вигляді надцінних ідей (іпохондрія здоров’я) у цьому випадку усвідомлення пацієнтом патологічних змін які відбулися у діяльності організму супроводжувалися не тривогою і страхом, а прагненням до подолання недуги з почуттям подиву і образи. Хворі постійно задають собі питання, як могла статися така катастрофа як інфікування ВГС і розвиток ХГС, і поглинені думками «за всяку ціну» відновити свій фізичний і соціальний статус. При цьому вони відчувають у собі потенційні можливості зусиллям волі «переламати» хід подій, позитивно вплинути на перебіг і результат соматичного страждання. І синдромом «патологічного заперечення хвороби» 6,8 %. (рис. 2)
Рисунок 2. Клінічні прояви нозогенічної реакції у 44 хворих на ХГС ХГС 1b генотипом.
Не виявлено достовірної відмінності у частоті виявлення нозогенічної реакціїї між обома статями. Проте, слід зазначити, що у чоловіків здебільшого виявлялися тривожні побоювання з приводу свого нездоров’я і неможливості повної соціальної реабілітації які поєднувалися із посиленим самоспостереженням, гіпертрофованою оцінкою наслідків захворювання які загрожують їхньому здоров’ю, почуття ворожості до всього світу, відчуженість, дратівливість Тоді як у жінок переважали плаксивість, страхи, почуття безпорадності, знижений настрій з тривогою і почуттям безнадійності, що поєднувався з астенією, зниженням фізичної активності, болями, іншими патологічними тілесними відчуттями, конверсійними розладами. Слід відмітити важливий факт, що нозогенічні прояви були присутні в 100% пацієнтів із важким ступенем депресії, і 89,47% пацієнтів в групі із середнім ступенем депресії та 39,1% з легким ступенем, отже наявність нозогенічної реакції у хворих на ХГС можна розцінювати як один із предикторів виникнення депресії під час ПВТ. Окрім того у 57% пацієнтів нозогенічні прояви тривали більше двох тижнів і значно погіршувала якість життя пацієнтів.
Висновки
- Нозогенічна реакція що сформувалася у відповідь на ХГС (як психотравмуючу подію) була діагностована у 83% (44 особи) даних пацієнтів.
- Серед обстежених хворих спостерігалися усі основні групи синдромів нозогеній: невротичні; афективні; патохарактерологічні. Які зустрічалися з наступною частотою: невротичні – 36,3%; афективні – 47,7%; патохарактерологічні у 15,9%.
- Нозогенічні прояви були присутні в 100% пацієнтів із важким ступенем депресії, і 89,47% пацієнтів в групі із середнім ступенем депресії та 39,1% з легким ступенем.
- У 57% пацієнтів нозогенічні прояви тривали більше двох тижнів і значно погіршувала якість життя пацієнтів.
Отже, підтвердження діагнозу ХГС для більшої частини пацієнтів є сильним стресом, що призводить до виникнення нозогенічної реакції яка суттєво погіршує психоемоційний та фізичний стан пацієнта. Нозогенічна реакція може вважатися одним із предикторів виникнення депресії під час проведення інтерферонотерапії у хворих на ХГС.
Література
- Janssen H.L., Brouwer J.T., Vander Mast R.C., Schalm S.W. Suicide associated with alfa-interferon therapy for chronic viral hepatitis// J. Hepatol.– 1994.– 21(2).– P. 241 –243.
- Огурцов П.П., Мазурчик Н.В. Интерферон-индуцированная депрессия // Гепатологический форум. – 2006.– № 29. – С. 26–32.
- Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц А. О., Морковкина И. В. К построению модели соматоформных расстройств // Журн. невропатол и психиатр, им. С. С Корсакова. — 1991. — № 12. — с 100-103.
- Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Фильц АО., Морковкина И. В. Соматоформные расстройства (современные методологические подходы к построению модели / В кн.: Ипохондрия и соматоформные расстройства (под ред. А-Б. Смулевича). М., — 1992