Інфекційні хвороби. – 2007. – № 2. – С. 54–57.
Відповідно до сучасних наукових уявлень лептоспіроз вважається одним з найрозповсюдженіших зоонозів на планеті і протягом багатьох десятиліть залишається серйозною проблемою для епідеміологів та клініцистів [1, 2, 3]. Рівень захворюваності на цю недугу коливається у світі в широких межах, на що істотно впливають як кліматичні умови (найвища захворюваність спостерігається в країнах з вологим та гарячим кліматом), так і рівень санітарно-гігієнічного благополуччя та економічний розвиток [4, 5]. Згідно різних літературних даних рівень летальності при лептоспірозі знаходиться в межах від 3 до 64 % [6, 7, 8, 9]. Відтак є актуальним дослідження клініко-патоморфологічних особливостей лептоспірозу, особливо при його тяжкому перебігу.
Матеріали і методи
Нами проведено клінічний і патоморфологічний аналіз 103 летальних випадків лептоспірозу, серед пацієнтів, які знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом 1990 – 2005 рр. Летальність, в середньому, становила 17,6 %. Найбільша – у 1994 році (38,1%), найменша – у 2004 році (5,3%). Серед померлих, чоловіків було 69 (67%), жінок – 34 (33%). За віком, відповідно до рекомендацій ВООЗ, хворі розподілились наступним чином: 18-29 р. – 3, 30-44 р. – 14, 45-59 р. – 37, 60-74 р. – 46, 75-89 р. – 3. Тобто найчастіше помирали люди віком 45-74 р. (80,5%).
З епіданамнезу відомо, що більшість захворілих працювали на фермах або у домашніх господарствах, вирощуючи свійських тварин, в тому числі нутрій та ондатр, біля яких помічали щурів та мишей. Частина хворих працювали у зерносховищах, на харчових складах, птахофабриках. Виникнення хвороби також було пов’язане з рибальством, купанням у стоячій воді, вживанням свіжого сирого молока. Серед померлих переважали мешканці сіл (64,1%).
Пацієнти були госпіталізовані, в середньому, на 5 добу хвороби. Тривалість перебування в стаціонарі становила від 5 годин до 20 діб (в середньому 5,5 діб). Менше однієї доби у лікарні перебували 18 померлих (17,5%). Клінічний діагноз лептоспірозу був підтверджений у 62,1% хворих за допомогою виявлення позитивних титрів протилептоспірозних антитіл в реакції аглютинації-лізису (РАЛ). У 7,8% результати дослідження були негативними. В 30,1% результати аналізів відсутні (за різних причин не проводились). Найчастіше хвороба була спричинена збудником L. icterohaemorragiae (49,5%). L.grippotyphosa стала причиною хвороби в 4,9% усіх померлих, в поодиноких випадках – L.hebdomadis і L.cynopteri.
Результати досліджень та їх обговорення
У всіх пацієнтів, що померли, лептоспіроз починався гостро, з ознобу. Температура тіла швидко підвищувалась до 38-40ºС (53,4%), а в подальшому, протягом декількох днів знижувалась до субфебрильного або нормального рівня (30,1%), в окремих випадках до субнормальних цифр.
Частими симптомами були загальна слабість, анорексія, сухість в роті, біль голови. Турбували болі у м’язах всього тіла (29,1%), найчастіше у литкових (58,2%). Артралгія спостерігалась у 8,7% померлих. Прояви нейротоксикозу з менінгеальними ознаками виявлені у 21,3%, нудота – у 18,4%, блювання – у 39,8% хворих. У більшої половини хворих спостерігались болі в животі, які інколи імітувли симптоми “гострого живота” (1,9%).
Досить часто виникали олігурія (32,0%) і анурія (41,7%). В окремих випадках на момент поступлення мала місце поліурична стадія гострої ниркової недостатності (2,9%). Найчастішою клінічною ознакою була гепатомегалія (90,3%), значно рідше виявлялася спленомегалія (11,7%). На момент поступлення в стаціонар більше ніж у половини випадків спостерігалась тахікардія (53,4%), а також зниженя артеріального тиску (40,8%).
У 90,2% померлих хворих діагностована жовтянична форма лептоспірозу з проявами геморагічного синдрому. З клінічних проявів геморагічного синдрому виявляли геморагічну пневмонію, геморагічний кон’юнктивіт, склерит, геморагії по всьому тілу. Крововиливи в місцях ін’єкцій відзначено в 11%, носові кровотечі у 3,9% пацієнтів.
У померлих хворих виявлені суттєві патологічні зміни гемограми (таблиця 1). У пацієнтів виникала гіпохромна анемія, яка у процесі перебігу недуги посилювалася (Hb 100,77±2,40 г/л), зростав лейкоцитоз з характерним зрушенням формули вліво (20,69±0,93×109/л,), посилювалась тромбоцитопенія (70,60±4,06×109/л,), була різко підвищена, з тенденцією до зростання, ШОЕ (43,85±1,77мм/год).
У переважної кількості померлих в біохімічному аналізі крові відзначена досить висока, зі схильністю до посилення, білірубінемія (таблиця 2). В середньому, білірубінемія склала 449,57±24,49 мкмоль/л, хоча в окремих хворих вона сягала до 1000 мкмоль/л. Активність аланінамінотрансферази незначно зростала, а тимолова проба була у межах норми у більшості пацієнтів. У всіх випадках у крові пацієнтів виявлено високі показники сечовини (43,6±1,65 ммоль/л) і креатиніну (0,69±0,02 ммоль/л).
Згідно даних патанатомічного дослідження (діаграма 1) найчастішою причиною смерті хворих на лептоспіроз була гостра нирково-печінкова недостатність (57,3%). Серед інших патоморфологічних змін при гістологічному дослідженні виявлено ураження нирок, яке характеризувалось некрозом епітелію звивистих канальців (65,8%), значно рідше їх дистрофічними змінами (12,2%). При дослідженні печінки дуже часто виявляли дистрофічні зміни і деформацію та фрагментацію балок з вогнищевою дискомплексацією гепатоцитів (19,5%,). Були зауважені центролобулярні некрози гепатоцитів (48,8%), зміни, що говорять про гострий інтерстиційний і персистуючий гепатит (4,9%), портальний цироз печінки (2,4%). Крім того, виявлені прояви інтрацелюлярного білірубіностазу (80,5%) та інтракапілярного холестазу (60,2%). Часто спостерігалась паренхіматозна дистрофія та повнокрів’я внутрішніх органів (65,8%).
Друге місце серед причин смерті від лептоспірозу зайняла гостра поліорганна недостатність (14,5%). У хворих, де вона стала причиною смерті, за частотою патоморфологічних знахідок переважав некротичний нефроз (60,0%), дистрофія звивистих канальців (26,7%), дистрофічні зміни у печінці (26,7%). Крім цього виявляли набряк-набухання головного мозку (46,7%), набряк легень (26,7%), пневмонії та міокардити (по 20,04%), паренхіматозну дистрофію і повнокрів’я внутрішніх органів (13,3%).
Третє місце серед причин, що призводили до летального завершення при лептоспірозі поділили інфекційно-токсичний шок та гостра ниркова недостатність без суттєвих уражень печінки, склавши по 9,75%. У випадках, де до смерті спричиняв інфекційно-токсичний шок, поряд із змінами в печінці, виявляли некротичні та дистрофічні перетворення у звивистих канальцях нирок, а також виражені дистрофічні зміни і повнокрів’я внутрішніх органів, набряк мозку. При гострій нирковій недостатності переважав некроз епіталію звивистих канальців, а при її поєднанні з дихальною недостатністю, некротичний нефроз виявляли поряд з геморагічною пневмонією.
Безпосередньою причиною смерті у 4,9% хворих стала двобічна зливна геморагічна пневмонія. У 3,8% причиною смерті стали кровотечі та крововиливи у внутрішні органи, які були наслідком геморагічного синдрому, що часто є визначальним фактором, котрий зумовлює важкість перебігу і прогноз лептоспірозу. Частими проявами геморагічного синдрому були: внутрішньоальвеолярні крововиливи (61,0%), геморагії під шкіру, у м’язеву тканину, постін’єкцйіні геморагії (56,1%). Рідше спостерігали геморагії у слизові (46,3%) та серозні (46,3%) оболонки. Геморагії у мозок і мозкові оболонки, у серце (міокард, ендокард і перікард), у легені знайдено, відповідно, у 36,6%; 34,1% і 29,3%. Виявлено геморагії і ерозії у слизову оболонку травного тракту, а також у залози внутрішньої секреції (підшлункову, надниркові, щитоподібну, вилочкову – 21,9%). Проявом ДВЗ-синдрому були лейкоцитарно-фібринові тромби у мікроциркуляторному руслі різних органів (12,2%).
Діаграма1. Причини смерті від лептоспірозу (n = 103).
1 – гостра нирково-печінкова недостатність; 2 – гостра поліорганна недостатність; 3 – інфекційно-токсичний шок; 4 – гостра ниркова недостатність; 5– геморагічна пневмонія; 6 – кровотечі і крововиливи.
Таким чином, аналіз летальних випадків лептоспірозу свідчить про різноманіття патоморфологічних проявів, поліорганність уражень з домінуванням некротично-запальних та дегенеративних змін, передовсім в нирках і печінці.
Висновки
- Летальність при лептоспірозі становить 17,6% і є найвищою при іктерогеморагічіній формі хвороби.
- Серед померлих хворих на лептоспіроз у 49,5% хвороба була спричинена L. Icterohaemorragiae, у 4,9% – L.grippotyphosa, в поодиноких випадках – L.hebdomadis і L.cynopteri.
- Найчастішою причиною смерті була нирково-печінкова недостатність (57,3%), рідше – поліорганна недостатність (14,5%), інфекційно-токсичний шок (9,75%).
- Провідним компонентом у патоморфології, патогенезі й клінічній картині лептоспірозу є геморагічний синдром, найчастішими проявами якого є геморагічна пневмонія, кровотечі та крововиливи.
- Актуальним залишається рання клінічна і специфічна діагностика лептоспірозу та адекватне лікування за умов стаціонару.
Література
- Лептоспіроз: актуальність, епідеміологія / Б.М. Дикий, О.Я. Пришляк, О.П. Кіріяк, Л.І. Мурзова, В.Ф. Пюрик // Галицький лікарський вісник. – 2005. – Т.12, №1, частина 1. – С.72-73.
- Епідеміологічні особливості лептоспірозів в Україні в сучасний період / О.П. Сельнікова, М.О. Росада, О.В. Сурмашева та ін.// Інфекційні хвороби. –2002. – №3. – С.11-15.
- The changing of leptospirosis in Israel / R. Kariv, R. Klempfner, A. Barnea et al.// Emerging Infectious Diseases. – 2001. – Vol.7, №6. – P.990-992.
- Paul N.Levet. Leptospirosis. // Clinical Microbiology Reviews. – 2001.– Vol.14.– 2. – P.296-326.
- Андрейчин М.А., Васильєва Н.А. Ураження нирок при лептоспірозі // Сучасні інфекції. – 2000. – №4. – С.13-16.
- Авдеева М.Г. Причины летальных исходов лептоспироза // Эпидемиология и инфекционные болезни. –2003. – №6. – С.30-34
- Мельник Г.В., Жукова Л.И. Патоморфогенез печени, почек и легких у больных желтушным лептоспирозом // Архив патологии. – 2004. – №1. – С.3-7.
- Матяш В.И. Патогенетические особенности инфекционно-токсического шока при лептоспирозе // Сучасні інфекції. – 2000. – №3. – С.59-62.
- Анисимова Ю.Н., Матяш В.И. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов при лептоспирозе // Сучасні інфекції. – 2000. – №2. – С.64-66.
Резюме
Досліджено клінічні і патоморфологічні особливості 103 летальних випадків лептоспірозу. Серед причин смерті від лептоспірозу перше місце посідає нирково-печінкова недостатність (57,3%), у решти хворих – поліорганна недостатність (14,5%), інфекційно-токсичний шок (9,75%), ізольована гостра ниркова недостатність (9,75%) та геморагічний синдром (8,7%).
Резюме
Исследовано клинические и патоморфологические особенности 103 летальных случаев лептоспироза. Среди причин смерти от лептоспироза первое место занимает почечно-печеночная недостаточность (57,3%), у остальных пациентов – полиорганная недостаточность (14,5%), инфекционно- токсический шок (9,75%), острая почечная недостаточность (9,75%) и геморрагический синдром (8,7%).
Summary
Clinical and patomorphological peculiarities of 103 letal cases of leptospirosis were researched. The principal causes of death in leptospirosis cases are hepato-renal insufficiency (57,3%), polyorganic insufficiency (14,5%), toxic shock (9,75%), acute renal insufficiency (9,75%) and hemorrhagic syndrome (8,7%).