Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. – 2010. – № (1) 30. – С. 59–61.
За останні роки серйозною медико-соціальною проблемою для багатьох країн світу, включаючи і Україну є гельмінтози людини, на долю яких припадає більше ніж 99% усіх паразитозів. За даними ВОЗ, сьогодні на гельмінтози хворіє більше ніж 90% населення земної кулі. Токсокароз є захворюванням, про яке, не дивлячись на широке розповсюдження і важливу роль в патології, особливо у дітей, практичні лікарі знають вельми небагато [1,2,3,4].
Токсокароз характеризується тривалим рецидивуючим перебігом (від декількох місяців до декількох років), що пов’язано з періодичним відновленням міграції личинок токсокар. Окремі летальні випадки при токсокарозі пов’язані з міграцією личинок в міокард і важливі у функціональному відношенні ділянки центральної нервової системи. Але навіть тривале паразитування в організмі хворого не завжди приводить до вираженої клінічної картини, а частіше проявляється неспецифічними симптомами, такими як: швидка стомлюваність, загальна слабкість, погіршення апетиту та ін. Ці ознаки астенізації організму, як правило, не асоціюються у лікарів загальної практики з наявністю гельмінтозу, що в свою чергу призводить до пізньої або помилкової діагностики [5,7,8,16].
Спектр клінічних проявів залежить від інтенсивності інфікуючої дози, частоти реінфекцій, розповсюдження личинок в тих або інших органах і тканинах, а також вираженості імунної відповіді господаря. Формування імунної відповіді – основної захисної реакції організму – є головним механізмом патогенезу гельмінтів взагалі, і токсокарозу зокрема. Імунологічні реакції, переходячи межі адекватної імунної відповіді, стають іммунопатологічними і є причиною формування патологічного процесу[9,13].
У розвитку алергічної реакції негайного типу перший момент зустрічі організму людини з личинкою не викликає видимих клінічних проявів, основні симптоми пов’язані з другою фазою, так званою “реакцією пізньої фази” і виявляються у вигляді набряку, еритеми шкіри і збільшення резистентності дихальних шляхів до повітря що вдихається. У цій стадії активну участь приймають огрядні клітини, базофіли, а також нейтрофіли. В цей час підвищується рівень гістаміну і хемотоксичного фактору нейтрофілів та інших клітин. Мігруючи в організмі людини, личинки травмують тканини, залишаючи геморрагії, некрози, запальні зміни. Провідна роль в розвитку імунологічних реакцій належить сенсибілізації організму экскреторно-секреторними антигенами, а також соматичними антигенами токсокар. У секретах і екскретах личинок містяться речовини, що володіють антигенною активністю (екзоантигени). Соматичні антигени (ендоантигени) потрапляють в організм людини після руйнування личинки. Антигенна дія викликає розвиток алергічних реакцій негайного і сповільненого типу. Беручи до уваги клініко-лабораторні показники, надходження антигенів в організм людини відбувається нерівномірно і посилюється або при відновленні міграції після виходу із “дрімотного” стану, або після загибелі паразита [9,19].
Основну роль в механізмі протипаразитарного імунітету відіграють еозинофіли. Ці клітини здійснюють захист організму людини в співдружності з імуноглобуліном Е, рівень якого незмінно підвищується при токсокарозі, а також з тканинними базофілами, макрофагами. Як відомо, проліферація еозинофілів регулюється Т-лімфоцитами. Механізм залучення еозинофілів дуже складний і багато разів дублюється. У ньому беруть участь лімфокіни, що виділяються сенсибілізіованими лімфоцитами, низькомолекулярний хемотаксичний фактор, що продукується нейтрофілами при взаємодії їх з імунними комплексами, лейкотрієни, що продукуються лімфоцитами, нейтрофілами, тканинними базофілами. Тканинні базофіли у людини знаходяться в слизових оболонках, шкірі, легенях. На шляху міграції личинки токсокар постійно стикаються з цими та іншими клітинами. Кількість тканинних базофілів залежить від ступеня сенсибілізації організму антигенами. Тканинні базофіли виділяють активні аміни (гепарин, гістамін), які перешкоджають згортанню крові, розширюють судини, сприяють міграції клітин у вогнище пошкодження. У поєднанні з лейкотрієнами і іншими медіаторами вони викликають основні клінічні симптоми алергії: гіперемію, свербіння шкіри, кропив’янку, бронхоспазм, що характерно для токсокарозу [6,10]. Процес звільнення активних амінів відбувається при з’єднанні IgE-антитіл з антигенними детермінантами клітин, активації комплемента, агрегації тромбоцитів або активації кінінової системи, що, мабуть, призводить до тромбоцитопенії при токсокарозі. Полінуклеари на тлі цього процесу ушкоджують дрібні кровоносні судини. При цьому виділяються ендогенні пірогени, які часто викликають підвищення температури тіла. Імунні комплекси привертають в осередок ураження еозинофіли, внаслідок чого утворюються еозинофільні інфільтрати. Еозинофіли частково руйнують імунні комплекси, пом’якшуючи цим тяжкість патологічних реакцій в тканинах. Реакція імунних комплексів, разом з вище вказаними чинниками, відповідальна за формування температурної реакції, кропив’янки, генералізованої лімфаденопатії. Сенсибілізовані Т-лімфоцити, що скупчилися навколо личинки, виділяють лімфотокіни, привертають і активують макрофаги та інші клітини, які включаються в процес формування гранульом. Гранульоми при токсокарозі можуть утворюватися в будь-якому органі і тканині за рахунок механізмів реакції сповільненого типу. У центрі гранульоми є зона некрозу, по периферії – велика кількість еозинофілів, а також гістоцити, нейтрофіли, лімфоїдні, епітеліоїдні клітини і макрофаги. Численні гранульоми при токсокарозі знаходяться в печінці, легенях, а також в підшлунковій залозі, міокарді, мезентеріальних лімфатичних вузлах, головному мозку [17]. Таким чином, гістоморфологічно токсокароз це дисемінований еозинофільний гранульоматоз, що виникає в результаті алергічної реакції сповільненого типу.
Імунітет при гельмінтозах відрізняється слабкою напруженістю і низькою специфічністю. Імунологічні показники змінюються переважно в личинковій стадії розвитку паразита. Одним з проявів часткового імунітету при нематодозах є сповільнення або припинення розвитку мігруючих тканинних стадій паразитів; при цьому паразит зберігає свою життєздатність, але дозрівання його не настає. Аналогічний приклад відомий у ветеринарії: мігруючі личинки Toxocara canis припиняють розвиток в організмі дорослих імунних собак, але під час вагітності, коли рівень імунітету знижується, відбувається реактивація личинок, внаслідок чого вони передаються щенятам трансплацентарним шляхом або з грудним молоком під час годування.
Показовим тестом алергічних реакцій при гельмінтозах є еозинофілія периферичної крові. Вважається, що еозинофіли виконують роль спеціальних цитотоксичних клітин в антитіло- і комплементзалежних реакціях позаклітинного лізису гельмінтів, оскільки система фагоцитозу неефективна в елімінації паразитів, які мають великі розміри [15,18,20]. При первинній інвазії еозинофілія виявляється на 7-10-й день, при повторних інвазіях – набагато раніше. Кількість еозинофілів може досягати десятків тисяч в 1 мкл (норма 150-300). У пізніші періоди перебігу гельмінтозів, коли алергічні прояви хвороби зменшуються, вміст еозинофілів в периферичній крові знаходиться в межах норми або дещо підвищено. При цьому до патологічного процесу у різній мірі залучаються всі системи організму. При первинному зараженні алергічні реакції можуть виникати значно раніше, ніж розвивається сенсибілізація до антигенів відповідного гельмінта. Це можна пояснити сенсибілізацією до інших видів гельмінтів або мікроорганізмів, що мають загальні антигени з даним збудником [18,20].
Провідним патогенетичним чинником в гострій фазі гельмінтозів є алергія. Роль алергенів можуть грати і функціональні, і соматичні антигени гельмінтів, на яких виробляються так звані гомоцитотропні антитіла, що відносяться до різних класів імуноглобулінів (Ig): в основному до IgE і у меншій мірі – до IgA, IgG, які здатні зворотно адсорбуватися на поверхні клітин господаря. Кількість алергенів, потрібна для сенсибілізації і запуску алергічної реакції, надзвичайно мала. На невеликі дози антигенів гельмінтів виробляються IgE і IgG4, які не мають комплементзвязуючої здатності. У хронічній фазі інвазії в патогенез, окрім специфічних антигенів, включаються імунні комплекси, а також автоантигени в результаті тривалої дії паразиту і виснаження компенсаторних можливостей організму [11,12].
В той же час слід зазначити, що, не дивлячись на розвиток вираженої імунної відповіді господаря, личинка в організмі людини може виживати до 10 років унаслідок наявності у неї сильних імуносупресивних властивостей і антигенів, загальних з антигенами господаря а також виділення нею маскуючої субстанції, здатної захистити личинку від агресії еозинофілів і антитіл господаря за допомогою складної реакції, яка запобігає їх контакту з епікутикулою личинки. Все це веде до хронізації інвазії створює ризик виникнення інших інфекцій і онкологічних захворювань.
Проблема онкогенності паразитів стає усе більш актуальною. За даними багатьох авторів, більше 40 видів паразитів є канцерогенними. Ще на початку ХХ століття була встановлена роль шистосом у виникненні ракових пухлин печінки і сечового міхура людини. Є дані про розвиток раку печінки на тлі ехінококозу і пухлин ЦНС (при токсоплазмозі). Для деяких гельмінтів розростання тканин господаря є обов’язковою умовою їх паразитування. Багато дослідників вбачають схожість біохімічних процесів, що відбуваються в ендопаразитів і в злоякісних пухлинах. Дана проблемає актуальною і для токсокарозу і потребує подальшого вивчення [11,19].
Цілу низку завдань у клініці паразитарних хвороб можна вирішити за допомогою імунологічних методів. Перш за все, це оцінка ефективності специфічного лікування хіміотерапії відносно змін імунної відповіді. Зіставлення даних набутої специфічної відповіді на збудник з іншими показниками імунного статусу дозволяє спрогнозувати результативність лікування, оскільки при відносному збереженні гуморальної відповіді активація показників клітинної відповіді на збудник і нормалізація імунного статусу є об’єктивним доказом поліпшення стану хворого. В той же час, при ефективній терапії раптове усунення паразита з одночасним припиненням його імунодепресивної дії і поступленням в тканини значної кількості продуктів розпаду загиблих паразитів може сприяти спалаху іммунопатологічних реакцій. При дегельмінтизації в більшості випадків, ймовірно, розвивається незначно виражений синдром паразитарної абстиненції. Тому для успішної боротьби з паразитарними інвазіями особливо важлива розробка раціональних схем комплексної терапії хворих на токсокароз та реконвалісцентів. Неефективнсть хіміотерапії, а також розвиток побічних ефектів та ускладнень протипаразитарного лікування, погіршення параметрів імунного статусу є показом для проведення імунотерапії [3,8,9].
Отже, всі патологічні прояви при токсокарозі в основному пов’язані з алергічними реакціями негайного і сповільненого типу. Проте, залишається ще багато невирішених питань які стосуються імунопатогенезу токсокарозу, наприклад, механізм виникнення токсокарозу очей. Одна з гіпотез висловлена L.T. Glickman і P.W. Schantz, які вважають, що при низькій інтенсивності інвазії личинками токсокар, сумарна антигенна дія на організм є недостатньою, щоб викликати сенсибілізацію організму з розвитком алергічних реакцій, гранульоматозного процесу, еозинофілії, тому личинки вільно мігрують по органах і тканинах і потрапляють в органи зору. При інтенсивному зараженні личинки потрапляють в “пастку” імунної системи і запальних реакцій. Але на цьому фоні імунного захисту можуть розвиватися не тільки вісцеральна форма, але і поєднана патологія у вигляді вісцерального і очного токсокарозу одночасно [14].
Таким чином, загальною патологічною дією гельмінтозів на організм господаря є алергізація і імуносупресія, а набутий антипаразитарний імунітет відрізняється різноманіттям проявів, що може бути зумовлене як підвищеним поліморфізмом біологічних властивостей і антигенного складу збудника, так і складними механізмами розвитку самого імунітету, а також постійним «пристосуванням» збудника, направленим на те, щоб уникнути впливу численних чинників імунологічного захисту господаря. Враховуючи особливості імунопатогенезу токсокарозу, дослідження порушень імунологічного статусу у хворих має істотне значення у визначенні міри патогенного впливу гельмінту на організм людини і вибору правильної тактики лікування.
Література
- Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Усова Т.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Пикацизм и серопораженность детей. // Мед. паразитол., 1987, 3, C. 39-41.
- Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение. // Мед. паразитол., 1984, 6, C. 66-72.
- Виноград Н.О., Грицко Р.Ю. Паразитарні хвороби людини. Гельмінтози. — Львів: Армія України, 2004. — 189 С.
- Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3-х т. – К.: Здоров’я, 2001. Т.1. Гельмінтози. – С.708-818.
- Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. – СПб.: Фолиант, 2001. – 384 С.
- Константинова Т.Н. и соавт. Циркулирующие иммунные комплексы, общие IgE и специфические IgE-антитела у больных токсокарозом//Мед. паразитол. 1998.№2.С.32-34.
- Левчишина Г.И., Ермолова Р.С. Гельминтозы и острые кишечные инфекции // Острые кишечные инфекции. (Ленинградское НИИ эпидемиологии). – Вып. 4. – Л., 1980. – С. 65-67.
- Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В. / Клиническая паразитология. Руководство. Женева, ВОЗ: 2002, 752 с.
- Москалец О.В., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Наумова Т.Е. и др. Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подходы к его лечению // Клиническая медицина. – 2002. – Т. 80, № 11. – С. 18-23.
- Озерецковская Н.Н. Органная патология в острой стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 3. – С. 3-8.
- Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 4. – С. 9-14.
- Озерецковская Н.Н. Эозинофилия крови и иммуноглобулинемия Е: особенности регуляции при гельминтозах и аллергических болезнях // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1997. – № 2. – С. 3-9.
- Пішак В.П., Бажора Ю.І., Бойчук Т.М. Сучасні аспекти імунопаразитології // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 8-19.
- Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе. // Ж. офтальмологии, 1985, 5, C. 236-239
- Чудная Л.М., Оксиюк В.Г., Шехтер А.Г. и др. Уровень поствакцинального иммунитета к дифтерии, столбняку и полиомиелиту в зависимости от кратности прививок // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 1991. – № 1. – С. 46-49.
- Ширинский В.С., Малышева О.А., Труфакин С.В., Ширинский И.В., Старостина Н.М. Психонейроиммунные нарушения при социально-стрессовых воздействиях // Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3, № 1.– С. 89-94.
- Altcheh J, Nallar M, Conca M, et al. [Toxocariasis: clinical and laboratory features in 54 patients]. An Pediatr (Barc). May 2003;58(5):425-31. [Medline].
- Arango CA. Visceral larva migrans and the hypereosinophilia syndrome. South Med J. Sep 1998;91(9):882-3. [Medline].
- Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. Apr 2003;16(2):265-72. [Medline].
- Reilly A, Becker J, Meyer J, Rackoff W. Hypereosinophilia [clinical conference]. Med Pediatr Oncol. 1992;20(3):232-9. [Medline].
Резюме
Імунологічні особливості токсокарозу.
Ворожбит О.Б., Грицко Р.Ю.
В даній статті розглянуто особливості імунопатогенезу токсокарозу, та актуальні питання імунодіагностики та імунотерапії.
Ключові слова: токсокароз, імунопатогенез, IgE, еозинофіли.
Резюме
Иммунологические особенности токсокароза
Ворожбыт О.Б., Грицко Р.Ю.
В данной статье рассмотрены особенности иммунопатогенеза токсокароза, и актуальные вопросы иммунодиагностики и иммунотерапии.
Ключевые слова: токсокароз, иммунопатогенез, IgE, эозинофилы
Summary
Immunological features of toxocariasis.
Vorozhbyt О.В., Hrytsko R.J.
In this article the features of immunopathogeny and actual questions of immunodiagnosis and immunotherapy of toxocariasis are considered.
Keywords: Toxocariasis, immunopathogeny, IgE, eozinofils.