Грицко Р.Ю., Киселик І.О., Атаманюк У.І. Зміни шкіри у хворих на хронічні хвороби печінки.

Практична медицина. – 2010. – № 1 (том XVI). – С. 77–83.

Повсюдне поширення, високий рівень захворюваності на хронічні хвороби печінки, тяжкість їх перебігу та особливості наслідків роблять дану проблему однією з найактуальніших в сучасній медицині. Особливістю даної патології є довготривалий латентний перебіг захворювання і пізня маніфестація так званих “печінкових” проявів хвороби.

В ряді випадків на перший план в клінічній картині захворювання виходять саме позапечінкові прояви даної патології, викликаючи тим самим значні труднощі в діагностиці [1]. Особливу увагу в межах даної проблематики привертає дерматологічний синдром.

Метою даної роботи є спроба детально охарактеризувати дерматологічні зміни при хронічних захворюваннях печінки для покращення їх диференціальної діагностики (див таблицю 1).

Таблиця 1. Зміни шкіри при хронічних хворобах печінки.

Ознака

Походження

КОЛІР

– Жовтяничний; від ледь помітного на склерах до інтенсивної жовтяниці

Відкладання білірубіну в шкірі та слизових оболонках внаслідок гіпербілірубінемії

– Брудно-сірий ( землистий) – типовий для цирозу печінки, гіперпігментація, депігментація

– Блідо-сірий, може бути з бронзовим, темним, бурим відтінком; шкіра витончена, блискуча (частіше при гемохроматозі)

Виникає внаслідок посиленого синтезу меланіну і відкладання пігменту та гемосидерину у базальному шарі (відтінки залежать від співвідношення меланіну і гемосидерину).

– Пальмарна еритема (”печінкові долоні”) – симетричне яскраво-червоне забарвлення долоней у ділянці тенора, гіпотенара, на подушках пальців ( може зустрічатись у здорових людей, вагітних жінок, а також при ревматизмі, тиреотоксикозі та ін. станах )

Пояснюють гормональними розладами, найчастіше надлишком естрогенів

– Скудність оволосіння у пахвових ділянках та на лобку у чоловіків; гінекомастія

Порушення метаболізму гормонів: зменшення рівня тестостерону з підвищеним співвідношенням естрогенів до вільного тестостерону та ін.

– Судинні зірочки (”павучки”): розширення дрібних артеріальних судин з пульсацією в центрі (1-5 мм). Найчастіша локалізація – шия, спина, плечовий пояс – типові для цирозу, хоча виникають і у вагітних, поодинокі бувають у здорових людей

Порушення метаболізму гормонів, найчастіше пояснюють надлишком естрогенів

– Множинні розширення дрібних судин, розташовані хаотично

Порушення метаболізму гормонів, найчастіше пояснюють надлишком естрогенів

– Розширення вен на передній стінці живота (”голова медузи”) – типова для цирозу печінки прояв портальної гіпертензії

Венозні анастомози між системами воротної та нижньої порожнистої вен

– Крововиливи (синці); ознаки геморагічного діатезу

Порушення синтезу факторів зсідання крові; тромбоцитопенія. Може бути також пов’язане з нестачею жиророзчинних вітамінів (холестаз)

– Ксантоми – внутрішньошкірні бляшки жовтого кольору. Найчастіша локалізація : кисті рук, локті, повіки (ксантелазми), можуть виникати і в інших ділянках шкіри

Відкладання холестерину (порушення жирового обміну, холестаз): виникає при тривалому і значному підвищенню рівня холестерину

– Сліди розчісів, розчоси

Свербіж шкіри через підвищення концентрації жовчних солей та кислот у крові (холестаз)

– Білі нігті – найчастіше на великому та вказівному пальцях, звичайно ложе стає непрозорим.

– У деяких хворих пальці мають вигляд барабанних паличок

1. ЗМІНИ КОЛЬОРУ ШКІРИ ТА СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК

ЖОВТЯННИЦЯ (ICTERUS) – відкладання білірубіну в шкірі і слизових оболонках внаслідок порушення здатності гепатоцитів здійснювати метаболізм білірубіну. Білірубін має виражену спорідненість з тканинами, які багаті на еластичні волокна. Візуально у дорослих жовтяниця проявляється при концентрації білірубіну в сироватці крові більше ніж 25 – 30 мг/л. Найшвидше жовтяниця проявляється на склерах, нижній поверхні язика, твердому піднебінні, пізніше – на обличчі, долонях, підошвах і розповсюджується по всьому тілу.

В окремих хворих можна відмітити субіктеричність чи легку істеричність склер. Проте в особливо тяжких випадках хронічного вірусного гепатиту та у заключних стадіях цирозу печінки жовтяниця стає постійним симптомом, що характеризує ступінь печінково – клітинної недостатності.

ТЕМНОКОРИЧНЕВА ПІГМЕНТАЦІЯ – спостерігається в 55 – 60 % хворих в початкових стадіях первинного біліарного цирозу печінки [3]. Вона обумовлена відкладенням меланіну і з’являється спочатку в ділянці лопаток, потім в ділянках розгинальних поверхонь. При прогресуванні захворювання пігментована шкіра ущільнюється, можлива поява щільного набряку, а також вогнищ депігментації, що нагадують вітиліго.

БЛІДО–СІРИЙ КОЛІР
– може бути з бронзовим, темним, бурим відтінком. Шкіра витончена, блискуча. Такі зміни відбуваються при гемохроматозі [2] і є наслідком відкладання в базальному шарі епідермісу пігментів: меланіну, ліпофусцину і гемосидерину. Відтінки шкіри залежать від співвідношення меланіну і гемосидерину. Зміни забарвлення найбільше виражені на відкритих ділянках тіла (обличчі, руках ), на раніше пігментованих місцях, в пахвинних впадинах, в ділянці статевих органів.

БРУДНО-СІРИЙ (ЗЕМЛИСТИЙ) КОЛІР, яскраво – червоне забарвлення слизової порожнини рота і губ – типові ознаки цирозу печінки [2]. При цьому можуть з’являтися ділянки гіпер – і депігментації.

2. ЗМІНИ З БОКУ СУДИН, ЯКІ ВІЗУАЛІЗУЮТЬСЯ НА ШКІРІ

ПАЛЬМАРНА ЕРИТЕМА (PALMER LIVER) – ( син. “печінкові долоні” ) найбільш характерна для хворих з помірним і вираженим ступенем активності хронічного гепатиту та цирозу печінки різної етіології. Являє собою симетричну дрібно плямисту (іноді точкову) еритему в ділянці тенара і гіпотенара, подушечок пальців на фоні підвищеної теплоти шкіри кистей рук. Іноді може виникати на ступнях. Причиною виникнення даних змін є порушення мікроциркуляції внаслідок гормональних розладів (найчастіше надлишком естрогенів). Еритема долоней, проте, може спостерігатися також при вагітності, захворюваннях легень, СЧВ, тиреотоксикозі, а також у здорових людей [2].

ЗІРЧАСТІ АНГІОМИ (син. судинні зірочки, “павучки”, телеангіектазії) – являють собою звивисту центральну артеріолу з пульсацією всередині з більш дрібними судинками, що розходяться радіально. Їхній розмір коливається від 1 до 10 мм в діаметрі. Кількість і розмір їх прямо пропорційно пов’язаний з тяжкістю ураження печінки. Типові місця локалізації – обличчя, шия, верхня частина грудної клітки, плечі і передпліччя. Характерним є той факт, що судинні зірочки ніколи не поширюються нижче пупка. Вони найбільше виражені в період загострення цирозу, а в період ремісії можливий їх зворотній розвиток. Причиною появи телеангіектазій є гормональні розлади, найчастіше надлишок естрогенів внаслідок порушення їх метаболізму печінкою. Дані прояви хоча і є типовими для цирозу печінки, проте в рідких випадках можуть виникати і у здорових людей, здебільшого у дітей, вагітних і при прийомі гормональних контрацептивів.

КАПІЛЯРИТИ – це розширення капілярів. Найчастіше з’являються на щоках і в міжлопатковій ділянці та інколи на всій грудній клітці. Характерні для цирозу печінки. Механізм виникнення даних змін пов’язаний з обмінними порушеннями в печінці і циркуляції надлишкової кількості біологічно – активних речовин (кінінів, простагландинів та ін.) внаслідок їх недостатньої інактивації в печінці.

РОЗШИРЕННЯ ВЕН НА ПЕРЕДНІЙ ЧЕРЕВНІЙ СТІНЦІ (CAPUT MEDUSAE) – підвищення тиску в портальних венах, яке обумовлене хронічним захворюванням печінки, призводить до розвитку коллатерального кровообігу. Прикладом є варикозне розширення вен стравоходу. На шкірі воно проявляється розширенням вен черевної стінки.

3. ЗМІНИ ОВОЛОСІННЯ ШКІРИ

Характерні для чоловіків з хронічною патологією печінки. Проявляються скудністю або втратою оволосіння на тулубі, в пахвових ділянках, на лобку. Ці зміни поєднуються з гінекомастією, атрофією яєчок і є наслідком “гіперестрогенного стану” організму. Відбувається порушення метаболізму гормонів: зменшення рівня тестостерону з підвищеним співвідношенням естрогенів до вільного тестостерону [2].

4. ГЕМОРАГІЧНИЙ ДІАТЕЗ

Практично всі хронічні захворювання печінки, які протікають зі значним порушенням її функціональної здатності, можуть призвести до розвитку коагулопатії і геморагічного діатезу. При цьому кровоточивість носить петехіально – плямистий (синячковий) характер і проявляється крововиливами в шкіру і слизові. Величина цих крововиливів коливається від точкових петехій до обширних екхімозів. Синці найчастіше можна спостерігати на кінцівках і тулубі. Петехіальний висип локалізується на шкірі лиця, шиї, тулуба, рідше – на кінцівках. Для даної патології також характерними є кровотечі з носа та ясен. Механізми розвитку геморагічного діатезу при хронічних хворобах печінки різноманітні і включають в себе наступне [2]:

  • Порушення синтезу факторів згортання крові: фібриногену, протромбіну, факторів 5,7,9,11,12,13, преакаллікреїну, а також антикоагулянтів антитромбіну 3,протеїнів С і S і антиплазміну.
  • Фібриногенолізис і фібриноліз.
  • Порушення виділення печінкою активних факторів згортання (ІXа,Ха,ХІа), активаторів плазміногену
    Прискорений розпад факторів згортання: ДВЗ – синдром, локальне внутрішньосудинне згортання (печінково клітинний некроз).
  • Тромбоцитопенія внаслідок: гіперспленізму, портальної гіпертензії, дефіциту фолієвої кислоти, ДВЗ – синдрому.
  • Тромбоцитарна дисфункція.
  • Накопичення факторів згортання в асцитичній рідині.
  • Дефіцит вітаміну К – є наслідком холестатичного синдрому. При цьому припиняється надходження в дванадцятипалу кишку жовчних кислот і порушуєть всмоктування цього жиророзчинного вітаміну.

5. СЛІДИ РОЗЧУХІВ НА ШКІРІ

Дуже часто пацієнти страждають від виснажливого свербежу шкіри. Він виникає при синдромі холестазу, який є характерним для біліарного цирозу печінки, а також хронічних вірусних гепатитів (холестатичний варіант). Постійне розчухування нерідко призводить до виникнення екскоріацій, інфікування, порушення пігментації шкіри і її потовщення (ліхеніфікація ).

Свербіж шкіри обумовлений наступними факторами:

  • накопичення в крові жовчних солей і кислот і подразнення ними нервових закінчень
  • синтез в печінці пруритогенів
  • наявність ендогенних оплатних сполук, які впливають на центральні нейротрансмітерні механізми.

6. СУХІСТЬ ШКІРИ

Обумовлена дефіцитом жиророзчинного вітаміну А. Порушення всмоктування цього вітаміну виникає при синдромі холестазу.

7. КСАНТОМИ

Внутрішньо шкірні бляшки жовтого кольору. Виступають над поверхнею шкіри у вигляді плоского вузлика чи вузликів. Запальні зміни при цьому відсутні, колір утвору жовтий (назва ксантоми походить від грецького слова “жовтий”), іноді з коричневим відтінком. Найчастіша локалізація: кисті рук, лікті, повіки (в останньому випадку утворення називають ксантелазмами). Ксантоми являють собою відкладення холестерину (при порушенні жирового обміну, холестазі). Виникають при значному і тривалому підвищенні рівня холестерину.

8. ЗМІНА КОЛЬОРУ НІГТІВ

часто виникає у розгорнутій стадії біліарного цирозу печінки. Виникає пігментація нігтів і потовщення їх у вигляді “годинникових скелець”.

9. СПЕЦИФІЧНІ ЗМІНИ ШКІРИ, ХАРАКТЕРНІ ДЛЯ ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ТА АВТОІМУННОГО ГЕПАТИТІВ

9.1. ХВОРОБА ДЖАНОТТІ (ПАПУЛЬОЗНИЙ АКРОДЕРМАТИТ). Дана патологія характерна для хронічного гепатиту В і частіше виникати у дітей. Клінічно проявляється симетричною макулопапульозною еритематозною висипкою на ногах, ягодицях, передпліччях,. Висип утримується до 15 – 20 днів, іноді може супроводжуватися лімфаденопатією. В патогенезі даного патологічного процесу відіграють роль циркулюючі імунні комплекси, що містять НВsАg і антитіла до нього.

9.2. ШКІРНИЙ ВАСКУЛІТ – прояв так званої змішаної кріоглобулінемії (ЗК) – захворювання, в основі якого лежить відкладання кріоглобулінвмісних імунних комплексів в дрібних судинах. Дослідження останніх років показали, що основним етіологічним чинником розвитку ЗК є HCV – інфекція. Підтвердженням цього (поза частотою виявлення ЗК у хворих на хронічний гепатит С) служать високий відсоток (80-96%) виявлення анти-HCV і РНК вірусу гепатиту С в сироватці крові хворих при ЗК [5].

Характерною ознакою захворювання є геморагічна пурпура. Вона являє собою петехіальний або дрібно плямистий висип, який підвищується над рівнем шкіри і його можна пропальпувати. Розміщується симетрично, найчастіше в ділянці гомілок, рідше – живота і ягодиць. Свербіж не характерний. Після регресування висипу з’являється пігментація шкіри, яка може довготривало утримуватися. У багатьох хворих можна спостерігати сітчасте ліведо – мармуровий рисунок на місці колишніх висипань.

9.3. ПІЗНЯ ШКІРНА ПОРФІРІЯ. За даними авторів [6], у 62 – 91% хворих з цією патологією виявляють антитіла до вірусу гепатиту С. Ці факти дозволяють розглядати НСV – інфекцію як важливий фактор розвитку пізньої шкірної порфірії.

В основі даного захворювання лежить дефіцит фермента уропорфіриногендекарбоксилази, що призводить до накопичення уропорфіринів, надходження їх у плазму і виділення з сечею. Клінічно проявляється наступними змінами шкіри і нігтів:

пігментація шкіри – перший прояв захворювання . Виникає на відкритих ділянках тіла. Спочатку нагадує собою еритему, легкий опік, а в подальшому набуває синюшного, землисто – сірого відтінку.
легка ранимість шкіри – незначне тертя, тиск, гоління, витирання рушником спричиняє виникнення ерозій на відкритих ділянках тіла.
поява на шкірі міхурів – від розміру просяного зерна до горошини і більше. Вміст міхурів серозний, серозно – геморагічний. Найчастіша локалізація: тильна поверхня кистей рук, лице, вушні раковини, задня поверхня шиї. Ерозії і виразки, що утворюються після вскриття міхурів, повільно заживають , покриваючись кірочками і залишаючи після себе ділянки атрофії шкіри.
гіпертрихоз – розвивається на лиці, скронево – виличній ділянці, переносиці, вушних раковинах
передчасне старіння шкіри обличчя – глибокі зморшки, “ кисет ” навколо рота
ураження нігтів – вони стають тьмяними, деформуються, набувають вигляду годинникових скелець

9.3.ПЛЕСКАТИЙ ЛИШАЙ. За даними авторів [7], у 7 – 11% хворих на плескатий лишай реєструються різноманітні гепатопатіїї (біліарний цироз печінки, автоімунні і вірусні гепатити), що оцінюється як один з можливих факторів розвитку даної патології шкіри.

Клінічно плескатий лишай характеризується виспаннями хронічно – запальних лентикулярних папул. Вони мають восковидно – жовтий колір з синюватим відтінком, поверхня блискуча, різко відмежована від непошкодженої шкіри, з центральним пупкоподібним втисненням. Папули можуть зливатися і утворювати бляшки. Елементи плескатого лишаю локалізуються переважно на згинальних поверхнях променево – зап’ясткових суглобів, внутрішній поверхні стегон, ліктьових згинах, підколінних ямках і в ділянці гомілковостопних суглобів. На слизовій оболонці порожнини рота папули набувають характеру білуватих бляшок і найчастіше локалізуються на слизовій щік в ділянці змикання верхніх і нижніх зубів і на твердому піднебінні. Характерною скаргою хворих є свербіж, внаслідок якого в ділянках висипу появляються екскоріації і кірочки. На місці папул, які розсмокталися, залишається пігментація.

9.4. ПРУРИГО (СВЕРБЕЦЬ) – хронічний дерматоз, що характеризується папульозними, папуловезикульозними, вузлуватими висипаннями, які супроводжуються сильною сверблячкою. За даними деяких авторів [6], дану патологію досить часто можна спостерігати при хронічному гепатиті С.

9.5 ВУЗЛУВАТА ТА БАГАТОМОРФНА ЕКСУДАТИВНА ЕРИТЕМА. Багатоформна ексудативна еритема – гостре захворювання, для якого характерні поліморфні висипання на шкірі й слизових оболонках, циклічність перебігу і схильність до рецидивів, переважно навесні та восени.

Вузлувата еритема. Дана патологія проявляється появою на шкірі нижніх кінцівок (найчастіше в ділянці гомілок) вузлів. Ці утвори мають розміри від горошини до горіха, підвищуються над рівнем шкіри; вони є круглої форми, шкіра над ними набуває ціанотичного відтінку. Характерним є набряк навколишніх тканин, розширення судин і наявність крововиливів. Хворі скаржаться на болючість, особливо під час пальпації уражених ділянок.вузли не вирачкуються. Найбільшого розміру досягають на гомілках. Появляючись на руках вони можуть ущільнюватися.

СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

  1. Ю. Сергеев, Е. Свечникова, В. Дудник. Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов // Вестник дерматологыъ ы венерологыъ. – 2007 – №4. – С. 37-41
  2. Б. Герасун, Р. Грицко, О. Ворожбит, О. Герасун. Вірусні гепатити у схемах, таблицях і малюнках. – Л.: ЛІГА – ПРЕС. – 2008 р. – 100 с.
  3. А. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Том №5. – М.: медицинская литература. – 2003. – с. 171 – 238.
  4. Ю. Карпов, П. Крель, Т. Лопаткина, Т. Краснова, С. Милованова, Т. Некрасова. Спектр, частота и прогностическая значимость системных проявлений при хроническом гепатите с низкой активности // Терапевтический архив – 2005 г. – №2 С. 64-69.
  5. Ворожбит О.Б. Проблема позапечінкових уражень при хронічному гепатиті С // Практична медицина. – 2003. – № 3. – С. 97-101.
  6. В. Ивашкин. Болезни печени и желчевыводящих путей. М.: Медицина – 1992 – С. 140 – 158.
  7. О. Ошивалова, С. Шармазан. Ознаки вторинної дисфуекції міліарної системи у хворих на плескатий лишай// Дерматологія та венерологія – №2 (44) – 2009 – С. 26 28.
  8. А. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Том № 1. – М.: медицинская литература. – 2003. – С. 370 – 371.
  9. А. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов. Том № 5. – М.: медицинская литература. – 2003. – С. 314, 320.
  10. Ю. Скрипкин, В. Мордовцева. Кожные и венеричиские болезни. – М.: Медицина – 1999. – С. 3

Резюме

Зміни шкіри у хворих на хронічні хвороби печінки.
Грицко Р.Ю., Киселик І.О., Атаманюк У.І.

В статті розглянута диференціальна діагностика змін шкіри, які зустрічаються у хворих з хронічними хворобами печінки.

Ключові слова: хронічні хвороби печінки, жовтяниця, васкуліти, геморагічний діатез, хвороба Джанотті, пізня шкірна порфірія, плескатий лишай.

Резюме

Изменения кожи у больных хроническими заболеваниями печени
Грицко Р.Ю., Киселик И.О., Атаманюк У.И.

В статье рассмотрена дифференциальная диагностика изменений кожи, встречаемые у больных с хроническими заболеваниями печени.

Ключевые слова: хронические болезни печени, желтуха, васкулиты, геморрагический диатез, болезнь Джаноти, поздняя кожная порферия, плоский лишай.