Телегін Д.Є. Гепатологія сьогодні.

Інфекційні хвороби. – 2007 – № 4 – C. 91– 93.

На початку листопада цього року у м. Бостон, США, відбулась 58-а щорічна конференція Американської Асоціації з Вивчення Хвороб Печінки (AASLD). У роботі форуму взяли участь понад 5000 делегатів, серед них і 19 фахівців з України. Тематика форуму охоплювала проблеми від хронічних вірусних гепатитів та гепатоцелюлярної карциноми – до спадкових хвороб печінки, від новітніх противірусних препаратів – до досягнень трансплантології. Близько 1500 доповідей представили найсучасніші досягнення гепатології.

Перша урочиста сесія під головуванням проф. John G. McHutchison та E.R. Schiff була присвячена 50-річчю відкриття інтерферонів. Після історичної довідки проф. J. H. Hoofnagle окреслив усі напрямки терапевтичного використання інтерферонів при хворобах печінки вірусної етіології.

Пленарні засідання відкрила доповідь J. M. Neuberger та A. D. Mayer з відділення гепатології лікарні Королеви Єлизавети, м. Бірмінгем, Великобританія. Автори оприлюднили результати 1-річного проспективного рандомізованого міжнародного дослідження доцільності редукції дози імунодепресанта макролімус у поєднанні з мофетилу мікофенолатом та даклізімабом, що знижує ризик ураження нирок у хворих з трансплантованою печінкою. В іншому 2-річному мультицентровому дослідженні американських трансплантологів, в яке входили 312 реципієнтів печінки, була показана безпечність імуносупресивної терапії даклізімабом та такролімусом у поєднанні з мофетилу мікофенолатом хворих з пересадженою печінкою і відсутність прямого впливу цих засобів на частоту рецидивів HCV-інфекції у пересадженій печінці. Доктор P.W. Angus із колективом авторів з Австралії та Нової Зеландії показав ефективність та безпечність комбінованого курсу адефовіру з ламівудином для профілактики рецидивів ХГВ у реципієнтів печінки. До того ж така комбінація мала вагомі економічні переваги перед існуючою сьогодні схемою Ламівудин + Імуноглобулін проти HBV.

Крім пленарних засідань, в перший день роботи конференції велику зацікавленість делегатів привернули дві оглядові лекції. Перша з них була представлена доктором M. Merion, професором хірургії відділення трансплантології Мічиганського університету і присвячена зростаючій практиці використання донорської печінки від померлих донорів. Основна увага приділена аналізу тих факторів донора, що пов’язані з високим ризиком загибелі реципієнта. Автором запропонована система кількісного визначення «індексу донорського ризику».

Доктором D. Green, біологом з Йєльського університету, був представлений сучасний погляд на мітохондріальний шлях апоптозу. Найкраще вивченим сьогодні є шлях запрограмованої загибелі клітин, що проходить через активацію системи каспаз. На думку автора, дослідження іншого, каспазо-незалежного, шляху апоптозу може мати найбільше практичне значення, оскільки розкриватиме механізми загибелі клітин у випадках, коли активація каспаз порушена або блокована, що ми спостерігаємо, наприклад, при хронічній HCV-інфекції.

Серед доповідей, що прозвучали на пленарних засіданнях, особливу увагу привернула робота P. Ferenci, J-M. Pawlotsky, S. Zeuzem та колективу співавторів з Австрії, Великобританії, Німеччини, Франції та США, в якій повідомлено про результати 2-ї фази дослідження PROVE2 по вивченню ефективності та безпечності нового препарату з групи інгібіторів протеаз Телапревір (VX950) у комбінації з Пегінтерфероном та Рибавірином. Для дослідження було рандомізовано 4 групи з 332-х пацієнтів. Комбінація трьох препаратів у попередньо нелікованих хворих з HCV 1b генотипу показала достовірно вищу антивірусну відповідь на 4-му та 12-му тижнях терапії, ніж стандартна комбінація пегінтерферону з рибавірином. Найпоширенішими побічними ефектами Телапревіру були екзантеми, нудота та анемія. В наступних етапах дослідження PROVE2 автори очікують визначити частоту стійкої вірусологічної відповіді (SVR) та ймовірність рецидивів.

F. van Bommel із співавторами (Німеччина) дослідили ефективність монотерапії ациклічним інгібітором зворотної транскриптази – Тенофовіром хворих з хронічною NA-резистентною HBV-моноінфекцією. При використанні 300 мг/добу цього препарату у 121 хворого на ХГВ, в яких констатовано резистентність до попередніх курсів терапії нуклеозидними аналогами (NA – ламівудин, адефовір), у 91% хворих було досягнуто зникнення HBV-DNA на 48 тижні лікування, а 78% хворих досягли нормалізації активності АлАТ. В жодного хворого не виявлено ознак розвитку резистентності до Тенофовіру або відновлення віремії.

Серед інших повідомлень, що присвячені лікуванню «складних» пацієнтів (таких, що не відповіли на стандартні курси противірусної терапії), хотілося би відзначити роботу D. R. Nelson із співавторами (США), яка демонструє безпечність та ефективність комбінації альбінтерферону alfa-2b у дозі 1800 мкг 1 раз/2 тижні та рибавірину. При використанні нової форми інтерферону 50% хворих на ХГС з 1b генотипом, що не відповіли на курс пегінтерферону та рибавірину, досягли ранньої вірусологічної відповіді (12-й тиждень терапії) без вагомих побічних ефектів.

Велика увага на 58-й конференції AASLD була приділена новим методам патогенетичної терапії гепатитів та їх ускладнень. В мультицентровому рандомізованому плацебоконтрольованому дослідженні, виконаному колективом авторів з Великобританії, вперше запропоновано і доведено ефективність нового способу профілактики кровотеч з варикозних вен стравоходу. На прикладі 152 хворих з варикозом вен стравоходу 2-го та вище ступеня продемонстровано достовірно нижчу частоту виникнення першої кровотечі (9% проти 21%) при використанні профілактичного курсу бета-блокатору Карведілолу у дозі 12,5 мг/день порівняно з традиційним методом перев’язки варикозних вен. Спираючись на отримані результати, автори пропонують поєднання Карведілолу з перев’язкою вен у якості терапії першої лінії для первинної профілактики кровотеч з вен стравоходу у хворих з декомпенсованим цирозом печінки. Можливо, невдовзі цей компонент фармакотерапії портальної гіпертензії прийде на зміну запропонованому Th. Poynard ще на початку 80-х років неселективному бета-блокатору – пропранололу.

Нову амоній-знижуючу стратегію для лікування печінкової енцефалопатії запропонував Lars M. Ytrebo із співавторами (Норвегія-Канада). Виходячи з постулату, що вміст аміаку при захворюваннях печінки регулюється динамічною взаємодією метаболізму аміаку, глутамату і глутаміну у м’язах, кишківнику та нирках, автори сформулювали нову L-орнітин-фенілацетатну концепцію зниження амоніемії. На тваринній моделі вони продемонстрували, як L-орнітин знижує плазменний вміст аміаку через глутамін синтетазу (продукція глутаміну у скелетних м’язах) та наступну екскрецію фенілацетилглутаміну із сечею. В результаті було досягнуто зниження вмісту аміаку в артеріальній крові, спинномозковій рідині та нормалізація внутрішньочерепного тиску у дослідних тварин із змодельованим гострим ураженням печінки.

Неінвазивним методам визначення стадій фіброзу печінки був присвячений окремий розділ паралельних сесій на 58-й конференції AASLD. Доповіді по цій проблемі представили вчені з усіх куточків світу: Бельгія, Японія, Італія, США, Франція, що підтверджує перспективність таких досліджень. В роботі D. Lucidarme та співавторів пропонується спосіб оптимізації швидкоплинної еластометрії (методика Фіброскан) через оцінку співвідношення значень інтерквартильної широти (IQR) та показника печінкової щільності (LSM). M. Guido та співавтори відмічають високу діагностичну цінність методу Фібротест із значним ступенем дискримінації виражених стадій фіброзу, відзначаючи, що при проміжних стадіях більш інформативною може бути пункційна біопсія за умови її коректного виконання. В доповіді L. Castera та співавт. наведено порівняльний аналіз двох різних алгоритмів неінвазивної оцінки стадії фіброзу: Castera – “Fibroscan+Fibrotest” та Sebastiani – “Fibrotest+APRI (співвідношення значень АСТ і тромбоцитів)”. Автори визнають ефективність обидвох алгоритмів і вказують, що їх використання дозволяє уникнути ризикованих пункційних біопсії від 48% до 71% у випадках помірного фіброзу та у 78% при цирозі печінки.

Зрозуміло, що у форматі інформаційного повідомлення неможливо презентувати усі теми, що розглядались протягом усіх днів роботи грандіозного форуму. Поза рамками даної публікації залишились доповіді по епідеміології, вірусології, цитології, імунології вірусних гепатитів, по обмінних та спадкових хворобах печінки. Для мільйонів колег, хто, залишаючись біля ліжка хворого або за приладами лабораторії, не зміг відвідати 58-у конференцію Американської Асоціації і для тих, кому цьогоріч пощастило бути там, але не вдалось почути усе заплановане, AASLD надає можливість віртуально відвідати найважливіші засідання форуму із переглядом PowerPoint-презентацій та прослуховуванням звукових записів виступів доповідачів на сайті http://www.aasld.org.