Яворський І.Г., Зубач О.О., Сельвестр С.П., Зінчук О.М. Геморагічний синдром при лептоспірозі.

Інфекційні хвороби. – 2007. – № 4. – С. 22–26.

Лептоспіроз – широко розповсюджена в Україні зоонозна інфекційна хвороба, що часто має важкий перебіг з високим рівнем летальності [1]. Однією з основних причин смерті при лептоспірозі є геморагічний синдром, який, відповідно до сучасних наукових уявлень, є комплексом симптомів патологічної кровоточивості, що характеризується внутрішніми і зовнішніми кровотечами, виникненням різного роду крововиливів (геморагій) та порушенням гемостазу [2]. При лептоспірозі такі порушення торкаються всіх ланок в системі гемостазу: судинної, тромбоцитарної і коагуляційної [3, 4, 5]. Внаслідок комбінованого вазотропного, цитотоксичного і гемолізуючого впливу лептоспір і їх токсинів виникає дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові, починаючи з мікроциркуляторного русла [6, 7, 8]. Геморагічний синдром при лептоспірозі – важливий компонент патогенезу, який часто є причиною важкого перебігу хвороби і одним з факторів, що спричиняють високу летальність [9].

Мета роботи – вивчити особливості геморагічного синдрому при лептоспірозі, частоту і значення його у клініці та прогнозі хвороби, сезонні особливості та варіанти перебігу.

Матеріали і методи

Проаналізовано особливості клінічного перебігу лептоспірозу у пацієнтів, що лікувались в інфекційній клінічній лікарні м. Львова протягом 1990–2005 рр. Першу групу склали 103 хворих, що померли від лептоспірозу, другу – 28 пацієнтів, які лікувалися в клініці протягом 2005 р. й одужали. У першій групі було 69 чоловіків (67%) і 34 жінки (33%), у другій – 23 чоловіки (82%) і 5 жінок (18%). Вік хворих першої групи був в межах 20–75 років, найчастіше хворіли пацієнти віком 51–60 років. Хворі другої групи були співставні за віком.

Третю групу склали 330 пацієнтів (246 чоловіків і 84 жінки), у яких вивчали сезонні особливості геморагічного синдрому. У зимовий період року лікувалися 67 пацієнтів, навесні – 60, влітку – 121 і восени – 82 пацієнти.

Клінічний діагноз лептоспірозу був підтверджений серологічно за допомогою реакції аглютинації-лізису (РАЛ) з 13 штамами лептоспір. Серед хворих, які померли, діагноз отримав специфічне підтвердження у 62,1%, а в тих, хто одужали – у 89,3%. Для виключення впливу етіологічних та епідеміологічних факторів сезонні особливості геморагічного синдрому у хворих третьої групи досліджувалися тільки у пацієнтів, хвороба яких була спричинена L. icterohaemorrhagiae.

Хворі госпіталізовувались в стаціонар в середньому на 4–5 добу від початку захворювання. Тривалість перебування в клініці пацієнтів, що померли, становила в середньому 5,5 днів (кожен п’ятий з них знаходився в лікарні менше однієї доби), у пацієнтів, що одужали – 23 дні.

Результати дослідження та їх обговорення

У пацієнтів першої групи найчастіше хвороба була спричинена L. іcterohaemorrhagiae (49,5%), що не підтверджує окремі дані наукової літератури про те, що важкість перебігу лептоспірозу і летальність не залежать від серологічного варіанту збудника [10]. L. grippotyphosa стала причиною хвороби в 4,9% померлих, у поодиноких випадках – L. hebdomadis і L. cynopteri. У 7,8% результати серологічного дослідження були негативними, ще у 30,1% серологічні дослідження з різних причин не проводились.

В усіх хворих, які померли від лептоспірозу, спостерігалась жовтяниця і виражені ознаки геморагічного синдрому, що підтвердилося при патолого-анатомічних дослідженнях (мал. 1). Основним проявом геморагічного синдрому у померлих була геморагічна пневмонія (69,9%). За частотою проявів геморагічного синдрому друге місце займали геморагії і кровотечі у слизові оболонки травного тракту, бронхів, трахеї, які виявлено 55,4% померлих. Геморагії у шкіру, підшкірну клітковину, м’язову тканину, в тому числі постін’єкційні крововиливи, знайдено у 51,5%. У 38,8% пацієнтів першої групи виявили геморагії у серозні оболонки (плевру, очеревину, брижі кишечника). У міокарді, ендокарді і перикарді дрібні крововиливи констатовані у 34% померлих. Невеликі і більші геморагії, а також крововиливи виявляли у легенях (25,2%), головному мозку і мозкових оболонках (24,3%). У тканинах нирок (особливо канальців), печінки, селезінки геморагії виявляли у 18,4% випадків. У 8,7% померлих проявом геморагічного синдрому були лейкоцитарно-фібринові тромби у мікроциркуляторному руслі. У 7,8% пацієнтів зустрічалися геморагії в ендокринні залози (підшлункову, надниркові, щитоподібну, вилочкову).

Мал.1. Частота проявів геморагічного синдрому у хворих, які померли від лептоспірозу (n=103).

Примітки: 1 – геморагічна пневмонія і внутрішньоальвеолярні крововиливи; 2– геморагії і кровотечі у слизові оболонки (травного тракту, бронхів, трахеї); 3 – геморагії у шкіру, підшкірну клітковину, м’язову тканину (в т.ч. постін’єкційні геморагії); 4 – геморагії у серозні оболонки (плевру, очеревину, брижі); 5 – геморагії в ендокард, міокард та перикард; 6 – геморагії у легені; 7 – геморагії у головний мозок і мозкові оболонки; 8 – геморагії у нирках, печінці, селезінці; 9 – лейкоцитарно-фібринові тромби у МЦР органів; 10 – геморагії в ендокринні залози (підшлункову, надниркові, щитоподібну, вилочкову).

Важкість стану хворих першої групи була зумовлена факторами, що у різному співвідношенні поєднувалися, а найбільш значущі з них, зрештою, ставали причинами летального завершення хвороби. Найчастіше це була гостра нирково-печінкова недостатність (57,3%), гостра поліорганна недостатність (14,5%), інфекційно-токсичний шок (9,7%).

Із 28 хворих другої групи у 18 пацієнтів спостерігався важкий і в 10 – середньоважкий перебіг хвороби. У 21 пацієнта виявлена жовтянична, а у 7 – безжовтянична форма хвороби. Серед останніх у 4 встановлено важкий перебіг недуги, а у 3 – середньоважкий. У всіх хворих на безжовтяничну форму лептоспірозу хвороба була спричинена L.grippotyphosa, а при жовтяничній формі – різними серологічними варіантами збудника, найчастіше L.grippotyphosa (28,5%), та L.icterohaemorrhagiae (23,8%).

У пацієнтів на жовтяничну форму хвороби із середньоважким перебігом (7 чоловік) спостерігалися помірні прояви геморагічного синдрому, що проявлялися гіперемією кон’юнктив, ін’єкцією судин склер. Важкість стану пацієнтів цієї групи була обумовлена гострою нирковою недостатністю з ознаками олігурії.

У пацієнтів на жовтяничну форму лептоспірозу з важким перебігом (14 чоловік) прояви геморагічного синдрому були більш помітними (мал. 2): ін’єкція судин склер, геморагії на тулубі, особливо на грудях, ногах та у місцях ін’єкцій, множинні крововиливи у внутрішні органи, носові кровотечі.

Мал. 2. Частота проявів геморагічного синдрому у хворих на лептоспіроз, які одужали (n=28).

Примітки: 1 – ін’єкція судин склер; 2 – геморагії по всьому тілу; 3 – геморагії у місцях ін’єкцій; 4 – множинні крововиливи у внутрішні органи; 5 – носові кровотечі.

Тяжкість стану хворих на безжовтяничну форму лептоспірозу з важким перебігом у 3випадках була зумовлена гострою нирковою недостатністю, в одному – серозним менінгітом. При жовтяничній формі, де у 78% пацієнтів був виражений геморагічний синдром, тяжкість стану спричиняли гостра ниркова недостатність (57,1%), гостра нирково-печінкова недостатність (35,7%), інфекційний делірій (7,1%). У патогенезі органної недостатності чільне місце займали патоморфологічні зміни, характерні для геморагічного синдрому.

Геморагічний синдром при лептоспірозі перебігав на тлі змін гемограми, таких як зменшення кількості тромбоцитів, еритроцитів, гемоглобіну та гематокриту (табл. 1). Виявлена тромбоцитопенія як у пацієнтів, що померли, так і у тих, хто одужали (перша група – 70,6±4,06×109/л, друга група – 166,4±16,3×109/л). Анемія виявлена у двох групах хворих, проте в першій групі хворих вона була помітнішою. Так, у першій групі хворих кількість еритроцитів знижувалася до 2,95±0,08×1012/л, гемоглобін – до 100,77±2,4 г/л , а у другій групі – відповідно до 3,45±0,13×1012/л і 106,5±3,66 г/л.

Таблиця 1. Деякі показники периферичної крові у хворих на лептоспіроз.

Геморагічний синдром при лептоспірозі характеризувався порушенням рівноваги між процесами коагуляції і фібринолізу. А, відтак, виявлено значні зміни показників коагулограми в обох групах (табл. 2). Тривалість протромбінового часу була більшою за норму – у померлих 26,03±1,53 сек., у пацієнтів, які одужали – 19,89±1,12 сек. Показники протромбінового індексу зазнавали зниження в обох групах, з більш вираженим зниженням серед пацієнтів першої групи (64,57±2,41%). Час рекальцифікації плазми в усіх випадках у порівнянні з верхньою межею норми в 1,3–1,6 разів подовжувався (перша група – 288,6±0,8 сек., друга – 240,7±0,44 сек), а показник фібриногену майже настільки ж знижувався (перша група – 5,54±0,42 г/л, друга – 7,35±0,5 г/л).

Таблиця 2. Показники системи зсідання крові у хворих на лептоспіроз.

Нами виявлено, що клініко-лабораторні ознаки геморагічного синдрому були найбільш вираженими у пацієнтів, які хворіли взимку і навесні порівняно з літнім і осіннім періодом року (табл. 3). Так, навесні у хворих на лептоспіроз кількість тромбоцитів периферичної крові була меншою 150 х 109/л у 86,7% пацієнтів, взимку – у 74,6%, а влітку і восени відповідно тільки у 48,8% і 53,7% хворих (Р < 0,001).

Таблиця 3. Рівень тромбоцитів крові у хворих на лептоспіроз в різні пори року (%% хворих).

Виявлені сезонні відмінності рівня тромбоцитів корелювали з клінічними ознаками, які вказували на більшу вираженість геморагічного синдрому в зимову і весняну пори року.

Також взимку і навесні у хворих на лептоспіроз спостерігалася вираженіша коагулопатія, на що вказують показники протромбінового індексу, що може свідчити про певну тенденцію, оскільки статистичний аналіз не підтвердив вірогідності виявлених сезонних відмінностей – у пацієнтів, які хворіли навесні, протромбіновий індекс був нижчим 60% у 50% хворих, взимку – у 27,3% (t=1,85), влітку – у 42,2% і восени – у 29,2% хворих (t=1,75). Нами не виявлено сезонних відмінностей рівня фібриногену крові у хворих на лептоспіроз.

Висновки

1. 1. Отримані дані свідчать, що у померлих від лептоспірозу найчастіше хвороба була спричинена L. icterohaemorrhagiae (49,5%).
2. 2. Геморагічний синдром є провідним компонентом патогенезу і клінічної картини важких форм лептоспірозу і великою мірою визначає прогноз хвороби. Прояви геморагічного синдрому у хворих на лептоспіроз, які видужали, виявлено у 75% обстежених, а у пацієнтів з летальним завершенням хвороби у 100%.
3. 3. Найчастішими проявами геморагічного синдрому у померлих від лептоспірозу були геморагічна пневмонія і внутрішньоальвеолярні крововиливи (69,9%), геморагії і кровотечі у слизові оболонки травного тракту, бронхів, трахеї (55,4%) та геморагії в шкіру, підшкірну клітковину, м’язову тканину (51,5%).
4. У хворих на лептоспіроз геморагічний синдром був вираженішим у зимову і весняну пори року, що підтверджується клінічними і лабораторними даними.

Література

1. Лептоспіроз: актуальність, епідеміологія / Б.М. Дикий, О.Я. Пришляк, О.П. Кіріяк та ін. // Галицький лікарський вісник. – 2005. – Т.12, №1, частина 1. – С.72-73.
2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов / Медицинская литература. – Москва. 2001: – Т.5. – 492с.
3. Особливості перебігу лептоспірозу та стан судинно-тромбоцитарного гемостазу у хворих похилого віку / Б.М. Дикий, В.Ф. Пюрик, О.Я. Пришляк та ін. // Інфекційні хвороби. –2005. – №2. – С.24-27.
4. Некоторые особенности течения и лечения тяжелых форм лептоспироза /З.Б. Березовская, И.И. Мищук, А.Б. Оссовская и др. // Лікарська справа. –1994. – №2. – С.84-86.
5. Городин В.Н., Лебедев В.В., Заболотских И.Б. Современные аспекты гемостазиологических нарушений и возможности их коррекции при тяжелых формах лептоспироза (обзор) // Анестезиология и реаниматология. – 2004. – №3. – С.24-29.
6. Внутрішньосудинні та судинні розлади мікроциркуляції у хворих на лептоспіроз / Л.В. Глушко, Б.М. Дикий, В.Ф. Пюрик, О.Я. Пришляк // Галицький лікарський вісник. – 2003. – Т.10, №2. – С.61-62.
7. Анисимова Ю.Н., Матяш В.И. Клинико-морфологическая характеристика летальных исходов при лептоспирозе // Сучасні інфекції. – 2000. – №2. – С.64-66.
8. Матяш В.І. Екстремальні стани та їх корекція при лептоспірозі: Автореф.дис. … д-ра мед. наук: 14.01.13 / Київ. Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського. – Київ, 2000. – 35с.
9. Лебедев В.В., Лучшев В.П. Лептоспироз // Медицинская газета. – 2002. – №39. – С.8-9.
   10. Impact of clinical and laboratory findings on prognosis in leptospirosis / Saban Esen, Mustafa Sunbul, Hakan Leblebicioglu et al. // Swiss Med wkly. – 2004. – №134. – P.347-352.

Summary

HEMORRHAGIC SYNDROME IN LEPTOSPIROSIS
I.G. Yavorskyy, O.O. Zubach, S.P. Selvestr, O.M. Zinchuk

Peculiarities of hemorrhagic syndrome in 131 leptospirosis cases were researched. The main manifestations of hemorrhagic syndrome are hemorrhagic pneumonia (69,9%), hemorrhage in mucous shells of alimentary tract, bronchi and trachea (55,4%), hemorrhage in the skin and musculs (51,5%).