Телегин Д.Е., Бисярин Ю.В. HCV-ассоциированный наследственный гемохроматоз и поздняя кожная порфирия у однояйцевых близнецов.

Юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П.Боткина, 29–31 мая 2007 г, СПб. – С. 296–297.

Целью данного исследования является изучение связи между генетическими факторами и фенотипической манифестацией наследственного гемохроматоза (HH), поздней кожной порфирии (PCT) и хронического гепатита C (ХГС), а также оценка эффективности противовирусной терапии (ПВТ) HCV-ассоциированной PCT в сравнении с естественным течением болезни.

Методы. Опыт клинических наблюдений предоставил нам уникальную возможность наблюдать течение ХГС, ассоциированного с НН и PCT у двух однояйцевых (монозиготных) близнецов. Степень фиброза, гистологическую активность и отложения депозитов железа оценивали по результатам биопсии печени с постановкой реакции Перлса. О степени нарушения обмена железа судили также по насыщению трансферина, сывороточному содержанию железа и ферритина. Нарушение профиринового обмена оценивали по концентрации уро- и копропорфиринов в моче. HCV-RNA и генотип определяли в RT-PCR. HLA определяли серологическим типированием лимфоцитов. Четыре поколения пробандов обследовали на предмет фенотипических признаков НН и PCT.

Результаты: Пробанды – 42-летние однояйцевые близнецы мужского пола в раннем детстве были одновременно инфицированы вирусом гепатита С во время гемотрансфузии. HLA-тип близнецов – А2;А3;В41;В15, 0(І) группа крови. Манифестных форм острого гепатита или иных эпизодов желтухи (кроме гемолитической) в анамнезе жизни не констатировали. Первые симптомы болезни появились после 35 лет: выраженная усталость, повышенная ломкость кожи, буллёзные элементы екзантемы на открытых частях тела гипертрихоз и гиперпигментация кожи лица, красное окрашивание мочи. Дополнительные исследования показали повышенную активность АлАТ, превышение концентрации уро- и копропорфиринов в 20 и более раз, наличие AntiHCV, HCV-RNA, генотип 1в. Согласно клинико-лабораторным данным был выставлен диагноз: ХГС, (стадия A2F3 по METAVIR) с внепечёночными проявлениями: PCT, НН. Генеалогическое обследование выявило клиническую манифестацию HH и PCT только в первом поколении пробандов, что характерно для аутосомно-рецессивного типа наследования. HLA-типирование показало HLA-A3 фенотип близнецов. Учитывая низкую конкордантность монозиготных близнецов по НН и PCT, можно предполагать, что именно HCV-инфицирование стало триггерным фактором латентных форм HH и PCT. Один из близнецов получал ПВТ (alfa2b-IFN+Rbvn). У него был достигнут непосредственный вирусологический ответ и стойкая ремиссия по PCT. У брата-близнеца проводилась только патогенетическая терапия PCT с периодическими флеботомиями. В этом случае ХГС и PCT характеризовались волнообразным течением с кратковременными ремиссиями и обострениями.

Выводы: Данный пример демонстрирует триггерное воздействие HCV-инфекции на манифестацию HH и PCT у генетически склонных субъектов. Выявление А3-специфичностей HLA-типа у близнецов совпадает з данными литературы, которые возлагают ответственность за нарушения об-мена железа при ХГС на мутацию C282Y, связанную с А3-HLA-фенотипом. Манифестация PCT на фоне ХГС должна быть основанием для обязательного исследования уровня железа, в том числе гистологически с постановкой реакции Перлса. Схемы лечения PCT на фоне ХГС должны обеспечить: 1) элиминацию всех экзогенных порфириногенов; 2) ПВТ вирусных индукторов гемосидероза; 3) патогенетические методы активации ферментов порфиринового обмена и коррекцию уровней гема, в том числе методом флеботомий.