Актуальні питання медичної науки та практики, вип. 68, кн. 1. – Запоріжжя, Дике поле. – 2005. – С. 285–291.
В Україні лептоспіроз можна вважати найзначнішою зоонозною інфекцією [1]. В умовах сьогодення відбуваються постійні зміни в епідеміології лептоспірозів, а їх вивчення є важливим для розуміння закономірностей циркуляції патогенних лептоспір, що відображається на особливостях перебігу хвороби, підходах в лікуванні [2,5]. Найнесприятливішими стосовно лептоспірозу є східний, південний та західноукраїнський регіони України [3]. Відтак для Львівщини, як о частини західного регіону, проблематика лептоспірозу є актуальною.
Ми провели спостереження за пацієнтами з діагнозом “лептоспіроз”, а також ретроспективний аналіз їх медичних карт. До уваги брались всі хворі, що знаходились на стаціонарному лікуванні в інфекційній клінічній лікарні (ІКЛ) м. Львова за останні 10 років (1995 – 2004 рр.). Всього – 392 пацієнти. Серед них в реанімаційному відділенні в найважчі періоди хвороби знаходилося 209 осіб (53,3%).
Нами була зауважена певна динаміка захворюваності на лептоспіроз, яка базувалась на основі кількості госпіталізованих в ІКЛ м. Львова. Слід зазначити, що всі пацієнти з підозрою на лептоспіроз переводились з районних та міських лікарень до базового стаціонару, на основі даних якого ми і робили дослідження (Рис. 1). Протягом 10 років щороку фіксувалось не менше 21 випадку хвороби. Крива захворюваності має хвилеподібний перебіг з абсолютним мінімумом у 2003 році – 21 випадок і абсолютним максимумом – 53 випадки у 2001 році. Середня кількість випадків склала 39,2 в рік. Порівнюючи кількість пацієнтів, що лікувалися стаціонарно з приводу лептоспірозу з 1995 до 1999рр. і з 2000 до 2004рр., відзначено тенденцію до зменшення кількості випадків захворювання у другій половині досліджуваного періоду. Так, з 1995 по 1999рр. кількість хворих склала 213 осіб, а з 2000 по 2004рр. – 179 осіб. Аналогічні зміни відзначаються з рівнем летальності: середня летальність у 1995-1999рр. склала 17,37% (37 випадків), а у 2000-2004рр. – 14,5% (26 випадків). Відповідно, середній рівень летальності за 10 років – 16 % (63 хворих).
Рис.1. Кількість хворих на ліптоспіроз, госпіталізованих в ІКЛ м. Львова протягом 1995-2004 рр.
Подальший, детальніший аналіз проводився з пацієнтами, що лікувались в ІКЛ впродовж останніх 5-ти років (179 осіб). Статеві ознаки серед цих хворих розподілились наступним чином: чоловіків – 140 (78,2%), жінок – 39 (21,8%). Середній вік хворих склав 47,7±2,38 (переважали особи працездатного віку). Було помічено певну сезонність: найбільший підйом захворюваності спостерігався з липня до листопада – 118 випадків (65,9%), а також в березні – 13 випадків (7,2%) протягом останніх 5-ти років.
Серед усіх хворих, міських жителів було 91, що склало 50,8%, мешканців сільської місцевості – 88 (49,2%). Епідеміологічний анамнез вдалося встановити у 113 (63%) пацієнтів. Виникнення хвороби пов’язувалось із наявністю у домашньому господарстві щурів та мишей або з професійною діяльністю (прибиральники, працівники складів, ). Більша частина пацієнтів поступила до стаціонару з 6-го по 10-ий день захворювання (96; 53,6% хворих), менша — з 1-го по 5-ий день – 39,7% (71 хворий) і з 11-го по 20-ий день – 6,7% (12 хворих).
Діагноз було підтверджено за допомогою реакції мікроаглютинації та лізису у 124 випадках (69,3%), у решти пацієнтів 55 (30,7%) — на основі типових клінічних даних.
Найчастіше підвищений титр антитіл було виявлено до L.icterohaemorrhagiae – у 53 (29,6%), у 48 (26,8%) – L.grippotyphosa, у 8 (4,4%) – L.pomona, у 5 (2,7%) – L.canicola, у 2 (1,1%) – L.hebdomadis. Окрім цього були виявлені міксти 2-х збудників: у 3-х осіб (1,7%) – L.icterohaemorrhagiae + L.grippotyphosa, ще у 3-х – L.icterohaemorrhagiae + L.canicola, у 2-х (1,1%) – L.hebdomadis + L.grippotyphosa, в 1-го (0,55%) хворого – L.grippotyphosa + L.cynopteri – в однакових діагностичних титрах. Особливої уваги заслуговує той факт, що у 2004 р. вперше за багато років відбулась зміна превалюючої серогрупи збудника. Кількість випадків, викликаних L.grippotyphosa в 2,5 рази перевищила кількість випадків, причинними агентами яких стала L.icterohaemorrhagiae, що відразу відобразилось на важкості перебігу (зменшення числа випадків з дуже важким протіканням), а також на рівні летальності, яка склала у 2004 році 3,44%.
Слід наголосити увагу на тому, що зв’язків між окремими випадками не зазначено. Але на нашу думку, серед “спорадичних випадків”, були й інші, які не виявили внаслідок легкості перебігу хвороби.
Важкий перебіг хвороби спостерігався у 53,3% пацієнтів. Всі вони до стабілізації загального стану лікувалися в реанімаційному відділенні. На первинному етапі терапія пацієнтів проводилася під контролем артеріального тиску, пульсу, частоти дихання, погодинного діурезу, вимірювання центрального венозного тиску, визначення кислотно-лужної рівноваги, вмісту іонів калію, рівня сечовини та креатиніну в крові, показників коагулограми.
В якості етіотропної терапії всім пацієнтам призначалась бензилпеніциліну натрієва сіль з розрахунку 100-200 тисяч од/кг (6-12 млн од/добу). Антибіотик використовувався протягом гарячкового періоду і 5-7 днів після зниження температури тіла до нормальних цифр. Протилептоспірозний імуноглобулін не використовувався у зв’язку з тим, що ефективність його, за даними літератури, не доведена [4,6].
Патогенетична терапія проводилась із врахуванням домінуючого синдрому – важкості стану пацієнта (ниркова недостатність, тромбогеморагічний синдром, РДС-синдром, інфекційно-токсичний шок). Для корекції показників центральної гемодинаміки та корекції гіповолемії використовувалося довенне краплинне введення наступних середників: йоноглюк, електроліт 153, розчин Рінгера, 5% глюкоза. Для покращення реологічних властивостей крові – реосорбілакт, рефортан. З метою стимуляції діурезу при нирковій недостатності призначали фуросемід (100 – 200 мг/добу). При появі ознак тромбогеморагічного синдрому у фазі гіперкоагуляції застосовувалися низькомолекулярні гепарини (фраксипарин 0,3 – 0,6 мл/добу, клексан 0,2 – 0,4 мл/добу, фрагмін 2500 – 5000 МО/добу) та гепарин (150-300 МО/кг). У фазі гіпокоагуляції – етамзилат натрію (2-4 мл що 5 годин), при потребі проводилися трансфузії свіжозамороженої плазми. Також застосовували інгібітори протеолізу (40000 – 100000 МО по контрікалу). Для покращення перфузії тканин, блоку утворення імунних комплексів, стабілізації клітинних мембран використовувалися наступні дози глюкокортикостероїдів (дексаметазон до 16 мг/добу, преднізолон з розрахунку 2-5 мг/кг). Випадки неконтрольованої гіпотензії корегували введенням симпатоміметичних амінів, зокрема допміну з розрахунку 10-15 мкг/хв. При стабілізації показників гемодинаміки та відсутності дихальних розладів для покращення сатураціії проводили гіпербаричну оксигенацію (5-10 сеансів тривалістю одна година в режимі 0,4-0,6 атмосфер). У 2004 році 2 пацієнтам вперше було проведено озонотерапію, сеанси великої аутогемотерапії з використанням дози 2,2 мг озону (5-6 сеансів). Після 2-3 сеансів відмічалося зниження рівня сечовини та креатиніну, збільшення кількості тромбоцитів. Разом із консервативними методами застосовувалися методи екстракорпоральної детоксикації: гемодіаліз, плазмаферез.
Для проведення плазмаферезу забирали від 500 мл до 2 л плазми з подальшим її центрифугуванням. В середньому проводилося 3-6 сеансів. Гемодіаліз застосовується в нашій клініці з 1993 року в комплексному лікуванні ниркової недостатності. Для проведення сеансів використовувалися діалізатори Fresenices, “СОБЕ” та СД-5. Проводили від 3 до 10 сеансів. Основними показами до гемодіалізу у хворих на лептоспіроз були наявність гіперволемії (ЦВТ вище 150 мм вод ст, набряки, вологі хрипи в легенях), зростання креатиніну крові понад 0, 6 ммоль/л, сечовини 40 ммоль/л, гіперкаліємія – 6,5-7 ммоль/л, анурія більше трьох діб. Наявність двох з перелічених показників служила показом для превентивного гемодіалізу при лептоспірозі.
Слід зауважити, що у хворих з високим рівнем азотемії можливе погіршення загального стану під час операції, не дивлячись на біохімічну ефективність гемодіалізу, що проявляється спрагою, головним болем, нудотою, блювотою, втратою свідомості. У важких випадках може розвинутись коматозний стан з летальним завершенням. Даний синдром відомий як “дисеквілібріум синдром” або синдром порушення рівноваги. Основним напрямом в профілактиці даного синдрому є своєчасне використання гемодіалізу, а також проведення першого сеансу тривалістю 1,5 години з введенням в позаклітинний сектор організму активних речовин. Сучасні діалізатори, які мають високий кліренс виведення низькомолекулярних речовин, дозволяють за сеанс гемодіалізу вивести до 40-60% сечовини і 30-50% креатиніну, нормалізувати електролітний склад крові, стан кислотно-лужної рівноваги.
У важких випадках після проведення перших сеансів гемодіалізу, різкого зниження азотемії не спостерігалося, проте рівень креатиніну і сечовини не наростав. Після 3-4 сеансу наступало поступове зниження цих показників навіть при повній анурії.
У зв’язку із зменшенням кількості дуже важких форм лептоспірозу в останні кілька років потреба в проведенні сеансів гемодіалізу зменшилась.
Для ілюстрації важкої жовтяничної форми лептоспірозу з нестандартним перебігом наводимо коротку вирізку з історії хвороби.
Пацієнт Б., 40 років, житель міста, не працюючий, поступив на стаціонарне лікування на 5-й день захворювання. Хвороба почалася гостро з ознобу, підвищення температури тіла до 39 °С, ломоти в тілі, болю в м’язах ніг. Надалі з’явилося пожовтіння склер та потемніння сечі і зменшення її кількості. З епіданамнезу відомо, що за чотири дні до початку захворювання прибирав в приміщенні з великою кількістю пилу. Алкоголем не зловживає.
Об’єктивно на момент поступлення стан дуже важкий. Хворий в свідомості, відмічає головокружіння, на питання відповідає адекватно, але з деякою затримкою. Судоми відсутні. Шкірні покриви моркв’яно-жовтого відтінку, акроціаноз. Склери ін’єковані, іктеричні. Язик густо обкладений брудно-сірим налетом. В легенях аускультативно на фоні ослабленого дихання вислуховуються поодинокі сухі хрипи (в нижніх відділах легень). Інспіраторна задишка, частота дихання – 28 дихальних рухів на хвилину. Зрідка – сухе покашлювання. Тони серця приглушені, пульс – 112’. Живіт м’який, доступний пальпації. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 см., край печінки гладкий, рівний, селезінка – на 2 см. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Олігурія (добовий діурез 100 мл). Стільця протягом доби не було. Менінгеальні ознаки та вогнищева симптоматика відсутні.
На момент поступлення отримано такі результати лабораторних досліджень: в загальному аналізі крові: Hb – 126 Г/л, еритроцити – 3,9 Т/л, Ht – 47 %, лейкоцити – 8,1 Ґ/л, еозинофіли – 1%, паличкоядерні – 27%, сегментоядерні – 59%, лімфоцити – 10%, моноцити – 4%, тромбоцити – 83 Ґ/л, ШОЕ – 27 мм/год; біохімічні показники крові: загальний білірубін – 118,3 мкмоль/л, прямий – 81,6 мкмоль/л, непрямий – 36,7 мкмоль/л, сечовина 17 мМ/л, креатинін – 0,3 мМ/л; показники коагулограми: протромбіновий час – 19,2”, протромбіновий індекс – 78,9 %, фібриноген – 5,3 г/л , час рекальцифікації – 2’50”, етанолова проба +++ та бета-нафтолова проба ++++; загальний аналіз сечі – сеча жовтого кольору, густина – 1014, реакція – кисла, цукор – 1,5 %, ацетон (-), реакція на кров (+), білок – 0,297 Г/л, епітелій плоский – 1-2 в полі зору, епітелій сечового міхура –0 –1 в полі зору, нирковий епітелій – поодинокі в полі зору, лейкоцити – 3-4 в полі зору, еритроцити свіжі – 3-4 в полі зору, еритроцити змінені – 1-2 в полі зору, циліндри зернисті – 0-1 в полі зору, солі урати ++.
Екстремальні значення білірубіну – 230 мкмоль/л, сечовини 32 мМ/л, креатиніну – 0,4 мМ/л спостерігались на 3-4 день перебування в стаціонарі. На фоні стимуляції діурезу, поліурія, до 8 л сечі на добу, разом з поступовою нормалізацією рівня сечовини та креатиніну з’явилась через 9 днів. Паралельно нормалізувався рівень білірубіну.
В динаміці хвороби, після виходу з інфекційно-токсичного шоку (на 2-гу добу перебування в стаціонарі), у хворого посилились прояви дихальної недостатності за рахунок респіраторного дистрес-синдрому: задишка 28-32’, поверхневе дихання, кашель з виділенням кров’янистого мокротиння, розлиті болі в грудній клітці, з’явились набряки ніг з гіперемією шкіри. На 8-ий день хвороби на фоні геморагічної пневмонії розвинувся спонтанний пневмоторакс. З лікувально-дагностичною метою проведено дренування плевральної порожнини, через 8 днів прояви пневмотораксу нівелювались.
На 8 день перебування в стаціонарі після зменшення набряку ніг у хворого з’явився нестерпний біль в ділянці латеральної поверхні середньої третини правого стегна. При пальпації на фоні локального набряку та помірної гіпертермії і гіперемії шкіри відмічено наявність щільного утвору з нечіткими контурами розміром в діаметрі близько 25 см, нерухомого, локалізованого в м’язевій тканині. Подібні утвори меншого розміру виявлено протягом наступних 2-х наступних днів на лівій гомілці та плечі. З лікувально-діагностичною метою проведено пункцію утворів, отримано 150, 5 і 3 мл червонявого кольору, прозорої серозної рідини. Посів пунктатів росту не дав. Після проведеної пункції loci morbi, стан пацієнта покращився. Явищ рецидивування не спостерігалось.
Під час перебування в стаціонарі хворому проводилася адекватна антибактерійна терапія (пеніцилін по 2 млн ´ 6 разів денно в/м – 8 днів, надалі у зв’язку з появою інфільтратів хворий був переведений на цефотаксим по 1 г ´ 3 рази денно в/м – 9 днів, ампісульбін – 8 днів, лінкоміцин, з паралельним використанням флуконазолу), введення глюкозо-сольових розчинів в/в краплинно, гормонотерапія, гепаринотерапія, вітамінотерапія, а також 5 сеансів плазмаферезу.
Діагноз було підтверджено за допомогою реакції аглютинації-лізису на 31-ий день хвороби (на 8-ий 13-ий день хвороби постановка реакції давала від’ємні результати). Виявлено підвищений титр антитіл до L. grippotyphosa в титрі 1:51200.
Висновки
- Зауважена тенденція до зменшення кількості випадків лептоспірозу, етіологічним чинником у яких була L.icterohaemorrhagiae, цим можна пояснити збільшення кількості легших форм хвороби.
- Спостерігається чітка тенденція до зниження рівня летальності, з найнижчим показником у 2004 році – 3,44%, що значно менше середніх даних, як по Україні, так і порівняно з загальносвітовими даними.
- Серед екстракорпоральних методів детоксикації при лептоспірозі, на нашу думку, особливо важливим є раннє використання гемодіалізу, ще до розвитку важких метаболічних розладів і геморагічного синдрому.
Використана література
- Еколого-епідеміологічні особливості лептоспірозу на Івано-Франківщині / Н.О. Виноград, О.П. Кіріяк, Л.І. Мурзова та ін. // Сучачні інфекції. – 2004. –№1. – С.60-65.
- Матяш В.І. Екстремальні стани та їх корекція при лептоспірозі: Автореф.дис. … д-ра. мед. наук: 14.01.13 / Київ. Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського. – Київ, 2000. – 35с.
- Епідеміологія лептоспірозу в Україні в сучасний період / О.П. Сельнікова, Є.П. Бернасовська, О.В. Сурмашева та ін. // Асоціація інфекціоністів України: Тези доповідей. –Тернопіль, 1999. – С.102-104.
- Соринсон С.Н. Неотложные состояния у инфекционных больных / Ленинград: МЕДИЦИНА, 1990. –251с.
- Paul N.Levet. Leptospirosis. // Clinical Microbiology Reviews.– 2001.– Vol.14,№2.– Р.296–326.
Зубач О.О., Иванюшко В.Л., Токарев В.П., Шевченко Л.Ю.
Эпидемиологические аспекты и подходы к методам интенсивной терапии при тяжелых случаях лептоспироза.
Ключевые слова: лептоспироз, эпидемиология, лечение.
Проведен анализ заболеваемости лептоспирозом во Львовском регионе с 1995 по 2004 гг. Описаны принципы интенсивной терапии пациентов с тяжелым течением лептоспироза. Отмечено снижение уровня летальности за последние пять лет.
Zubach O.O., Ivanyushko V.L., Tokarev V.P., Shevchenko L.Yu.
Epidemiological aspects and methods of intensive care in severe cases of leptospirosis.
Key words: leptospirosis, epidemiology, treatment.
The analysis of leptospirosis morbidity among population of Lviv region from 1995 to 2004 years had carried out. The main principles of intensive care in grave cases of leptospirosis are described. The level of mortality is lower during last five years.